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Entre os medicamentos propostos pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, via Associação Médica Brasileira (AMB), à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em março, estão o everolimus e o axinitibe para carcinoma de células renais após falha da primeira linha de tratamento. A SBOC solicitou que essas drogas orais sejam incorporadas ao rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde. A lista é atualizada a cada dois anos. A nova versão está prevista para 2018.

Segundo estudo publicado no New England Journal of Medicine, o carcinoma de células renais é a forma mais comum de câncer de rim. São mais de 330 mil casos diagnosticados e mais de 140 mil mortes atribuídas à doença por ano em todo o mundo. Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta doença metastática no momento do diagnóstico. Cerca de 30% daqueles tratados com doença localizada têm recidivas.

O Dr. Fabio Kater, oncologista clínico de São Paulo que representou a SBOC na apresentação do everolimus, destaca que a discussão sobre a oferta desses medicamentos aos pacientes de planos de saúde não pode ser uma escolha entre um ou outro. “Ambos têm respostas significativas, ainda que limitadas, na sequência do tratamento. E são as opções que temos aprovadas no Brasil”, sustenta.

O estudo Record 1, publicado no Lancet em 2008, mostrou sobrevida livre de progressão de 4,9 meses com everolimus, em comparação a 1,87 mês no grupo que recebeu placebo. A sobrevida global foi de 14 meses para ambos. Contudo, conforme explica o Dr. Fabio Kater, apenas 21% dos participantes usaram everolimus na segunda linha e os outros 79% receberam na terceira, quarta ou quinta linha. “Esses dados permitem um posicionamento importante do everolimus a partir da segunda linha para pacientes com progressão”, acredita Kater.

Por sua vez, a eficácia do axitinibe foi comparada ao sorafenibe no estudo Axis, um ensaio randomizado de fase 3 que envolveu 723 pacientes. A mediana da sobrevida livre de progressão foi de 6,7 meses com axitinibe versus 4,7 meses com sorafenibe. O tratamento foi descontinuado devido a efeitos tóxicos em 4% dos pacientes tratados com axitinibe e em 8% do braço sorafenibe.

As duas drogas são necessárias

Hoje, a sobrevida global em países mais desenvolvidos está em torno de 30 meses. “Este benefício se deve ao acesso dos pacientes a todas as ferramentas terapêuticas nas várias linhas de tratamento”, reforça Kater. “Precisamos de todo este arsenal terapêutico para alcançar esses quase três anos de sobrevida global”, conclui.

O Dr. André Fay, oncologista clínico do Rio Grande do Sul que fez a apresentação do axitinibe à ANS em nome da SBOC, está de pleno acordo. “Axitinibe e everolimus nunca foram comparados entre si para carcinoma de células renais. Na ausência de dados definitivos e resultados semelhantes do ponto de vista da eficácia, não é acertado estabelecer qual o melhor dos dois, pois cada um tem o seu papel e beneficia um subgrupo específico de pacientes”, situa. “As duas drogas devem ser incorporadas. Disponibilizar as duas é o que se faz no mundo inteiro. O desafio é identificar quem são os pacientes que irão responder a cada uma das terapias”, defende.

Os dados atuais não respondem, antecipadamente, quais pacientes serão mais responsivos a cada uma dessas drogas. “Algumas características clínico-patológicas e questões relacionadas à toxicidade de cada medicamento nos ajudam, de forma indireta, a optar por uma ou outra, mas isso ainda é muito empírico”, relata Fay. Artigo do Lancet de 2011 pontua que o desenvolvimento de biomarcadores validados poderia ajudar neste sentido. Fatores como perfil de toxicidade, duração e resposta da primeira linha de tratamento são citados como importantes na seleção, mas requerem estudos aprofundados. “Ensaios clínicos translacionais adicionais são necessários para compreender os mecanismos de resposta e resistência à terapia direcionada no câncer de células renais metastático para avançar o cuidado do paciente”, diz o texto.

Na opinião do Dr. Fabio Kater, as evidências disponíveis hoje são suficientes para justificar a incorporação das duas drogas e o futuro dirá qual o melhor sequenciamento. “Defendemos a manutenção de todas as drogas e não a seleção de uma delas”, reforça. “Não se pode resolver a segunda linha somente. Após poucos meses de tratamento, não podemos deixar de oferecer medicamentos aos pacientes”, pondera.

O Dr. André Fay lembra que uma nova droga da mesma classe do axitinibe – o cabozantinibe, um inibidor oral de pequenas moléculas de tirosina cinases, incluindo MET, receptores de VEGF e AXL – já alcançou resultados superiores, mas ainda não está aprovada no Brasil. Comparado ao everolimus, o cabozantinibe resultou em 7,4 meses de média de sobrevida livre de progressão versus 3,8 meses. A redução de progressão foi 42% menor com cabozantinibe (HR de 0,58). A taxa de resposta objetiva foi de 21% com cabozantinibe e  de 5% com everolimus. Os eventos adversos também foram reduzidos com o novo medicamento. “Infelizmente, ainda levará anos até o cabozantinibe estar disponível no nosso país. Estamos sempre correndo atrás e com atraso”, conclui o oncologista gaúcho.

Os associados da SBOC podem acessar os estudos mencionados neste texto pela Biblioteca Virtual, no menu Serviços, com seu login e senha.

A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) solicitou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em parceria com a Associação Médica Brasileira (AMB), a incorporação de oito medicamentos: axitinibe, cobimetinibe, crizotinibe, dabrafenibe, enzalutamida, everolimus para pacientes com tumores neuroendócrinos (NET), everolimus para pacientes com carcinoma de células renais (RCC) e regorafenibe. As apresentações ocorreram em março.O objetivo é que essas drogas orais sejam incluídas no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde a ser publicado em 2018. A atualização da lista ocorre a cada dois anos.

Dois desses medicamentos, dabrafenibe e cobimetinibe, são terapias-alvo indicadas para o tratamento de melanoma em pacientes com a mutação genética BRAF, que ocorre aproximadamente em 50% do total de pessoas atingidas pela doença. As justificativas da disponibilização deles aos pacientes cobertos pelos planos de saúde foram apresentadas à ANS pelo representante da SBOC Dr. Rodrigo Munhoz, oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e do Hospital Sírio-Libanês.

Durante a apresentação, o Dr. Rodrigo Munhoz lembrou que essas mutações-alvo ocorrem em uma proporção significativa de casos. Estima-se que metade dos 5.670 novos casos (Inca, 2016) poderiam ser tratados com essas drogas.

De acordo com o membro da SBOC, não há medicamentos equivalentes para uso endovenoso e as indicações do dabrafenibe e do cobimetinibe em comparação a imunoterapias podem ser afetadas pelo contexto clínico ou apresentação. “A incorporação do dabrafenibe provavelmente não resultará em impacto orçamentário adverso, dado que o vemurafenibe já faz parte do rol da ANS”, avalia.

Dabrafenibe: alta taxa de resposta

O dabrafenibe foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para melanoma metastático em janeiro de 2016. O estudo fase 2, com 92 pacientes, publicado no Journal of Clinical Oncology, apresentou alta taxa de resposta: 60% de redução do tumor e 7% de desaparecimento das lesões. A mediana de sobrevida livre de progressão da doença foi de 6,3 meses. O medicamento também apresentou boa tolerância: 64% dos pacientes não apresentaram toxicidades graves.

O estudo fase 3 do dabrafenibe publicado no The Lancet, randomizado, aberto, envolvendo 250 pacientes, mostrou aumento significativo da sobrevida, em comparação com a dacarbazina, de 2,7 meses para 5,1 meses. Também houve 70% de redução do risco de progressão em comparação com o quimioterápico (HR de 0,30). Outro resultado importante foi a taxa de resposta: 50% versus 6%. Não houve acréscimo significativo de pacientes com toxicidades graves.

Cobimetinibe combinado com vemurafenibe dá mais resultado

Na segunda apresentação, a SBOC argumentou que não se justifica mais o uso isolado do vemurafenibe sendo que a combinação com o cobimetinibe é mais eficaz e menos tóxica. A utilização dos dois medicamentos combinados para o tratamento do melanoma foi aprovada pela Anvisa em maio do ano passado.

O estudo randomizado fase III, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que a média de sobrevida livre de progressão foi de 9,9 meses no grupo de combinação e de 6,2 meses no grupo controle (HR de 0,51). A taxa de resposta completa ou parcial de vemurafenibe mais cobimetinibe foi de 68% em comparação com 45% no grupo de controle, incluindo as taxas de resposta completa de 10% ante 4%. As análises provisórias da sobrevida global mostraram taxas de sobrevida de 81% no grupo de combinação e 73% no grupo controle, aos nove meses.

É importante salientar que a combinação de vemurafenibe e cobimetinibe não resultou em maior incidência de eventos adversos de grau 3 ou superior em comparação ao vemurafenibe em monoterapia (65% vs. 59%). Além disso, o número de tumores cutâneos secundários diminuiu com a terapêutica combinada.

Após avaliação interna da ANS, a incorporação dos medicamentos ao rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde em 2018 será colocada em consulta pública.

Os associados da SBOC podem acessar os estudos mencionados neste texto pela Biblioteca Virtual, no menu Serviços, com seu login e senha.

Assista à entrevista do Dr. Gustavo Fernandes, presidente da SBOC, sobre as submissões à ANS. 

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