O Congresso da ESMO (European Society for Medical Oncology), o principal evento de oncologia da Europa e o segundo mais importante do mundo, aconteceu de 27 de setembro a 1º de outubro, em Bracelona, na Espanha, e contou com mais de 22 mil participantes de diferentes países. Um programa desenvolvido por mais de 300 especialistas internacionais trouxe os mais recentes avanços na pesquisa e no tratamento do câncer. Foram apresentados 2.218 trabalhos (abstracts) e expostos mais de 800 posteres.

De acordo com especialistas ouvidos pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), os tumores ginecológicos foram o grande destaque do congresso. Dentre os estudos apresentados nessa área, podemos destacar quatro que mostraram resultados positivos e impactantes, três deles relacionados a câncer de ovário e um a câncer de endométrio. Essa é a avaliação da Dra. Angelica Nogueira, oncologista clíncia membro da SBOC e presidente do Grupo Brasileiro de Tumores Ginecológicos (EVA).

Inibidores de PARP no tratamento inicial do câncer epitelial de ovário

Três estudos com importantes implicações para a prática clínica foram apresentados, tendo em comum serem estudos de fase III que avaliaram o uso de inibidor de PARP em pacientes com carcinoma epitelial de ovário de alto grau tipo seroso ou endometrióide após quimioterapia de primeira linha.

O estudo PRIMA avaliou o uso do inibidor de PARP niraparib em pacientes com câncer de ovário seroso avançado (estágio III com doença residual ou estágio IV ) recém-diagnosticado. Dra. Angelica conta que o estudo mostrou um ganho muito significativo em sobrevida livre de progressão. “O ganho na população de intenção de tratamento foi de aproximadamente cinco meses (hazard ratio 0,6); e o ganho na população com déficit de recombinação homóloga (dRH), foi de cerca de um ano (hazard ratio 0,4). O estudo PRIMA foi o único dos três estudos que demonstrou benefício, menor, porém estatisticamente significativo, também na população proficiente em RH (pRH)”, explica a oncologista.

O estudo PAOLA-1 é o primeiro de fase III a examinar a eficácia e a segurança de um inibidor PARP, no caso o olaparib, associado ao bevacizumab, que é um inibidor de angiogênese, em pacientes com câncer de ovário, estágios III e IV, com e sem mutação BRCA. Os resultados mostraram que a combinação, comparada ao uso de bevacizumab isolado, aumentou a sobrevida livre de progressão de maneira significativa. O ganho foi de aproximadamente 12 meses na população com dRH (hazard ratio 0,4); e de cerca seis meses na população de intenção de tratamento – proficientes e deficientes em RH (hazard ratio 0,6). Dra. Angelica comenta que falta nesse estudo um braço que avalie apenas o olaparib em manutenção. “Temos a resposta de que nas pacientes com dRH a combinação de bevacizumab com inibidor de PARP é segura e melhor que bevacizumab isolado, mas a magnitude do benefício do sinergismo não fica clara sem um braço com inibidor de PARP utilizado isoladamente, aos moldes de um estudo anterior chamado SOLO1”, diz a médica. A população do estudo PAOLA é menos selecionada que a do estudo PRIMA, pois, nesse último, as pacientes estágio III precisavam ter doença residual pós-cirurgia para serem incluídas e precisavam ter respondido à platina pós, um teste de sensibilidade indireto para benefício de iPARP.

Já no estudo VELIA, foi avaliada a combinação de quimioterapia com o inibidor de PARP veiliparib, seguida ou não de manutenção com veliparib. Uma particularidade do estudo foi a randomização em três braços: quimioterapia em associação com placebo nas fases de tratamento e manutenção; quimioterapia com veliparib e manutenção com placebo; e quimioterapia em associação com veliparib e manutenção com veliparib. A combinação durante a quimioterapia seguida de manutenção apresentou resultados positivos tanto na população com dRH, com sobrevida livre de progressão, quanto na população BRCA mutada, com benefícios aproximados de cerca de 12 meses para os dois grupos. “Tanto nesse quanto nos dois outros estudos, vimos que a utilização do inibidor de PARP em primeira linha traz benefícios e isso consolida dados que já tínhamos no estudo SOLO 1, que também mostra um grande impacto na sobrevida livre de progressão”, conta Dra. Angelica.

Para ela, o que o ESMO 2019 traz de novidade nesses estudos é que foram testadas pacientes independentemente de mutação no gene BRCA e de déficit de recombinação. Já era esperado que o acréscimo de inibidor de PARP apresentaria bons resultados em pacientes BRCA mutadas, mas o benefício para as pacientes com dRH independentemente dessa mutação específica foi uma novidade. Isso significa que a indicação que era para cerca de 21% das pacientes com câncer de ovário passa a ser para 50% das pacientes com essa neoplasia. Apenas um estudo mostrou benefício nas pacientes pRH. Essa coorte merece ser mais estudada para esclarecer quem de fato deriva benefício. “Esses três estudos são um marco para as pacientes. Após longo período sem avanços, enfim temos resultados como esses, que prolongam significamente a sobrevida livre de progressão”, afirma a especialista.

Nova conduta no tratamento de câncer de endométrio

Dados preliminares do estudo KEYNOTE-146 já haviam sido publicados no início deste ano, no The Lancet Oncology, e, no ESMO 2019, foram apresentados os dados do estudo completo, com 108 pacientes com carcinoma de endométrio avançado, que já tinham sido expostas à terapia sistêmica com quimioterapia.

Nesse estudo de braço único, as pacientes receberam a combinação do inibidor de quinase lenvatinib com a imunoterapia pembrolizumab. Todas as pacientes, independentemente da instabilidade do microssatélite (MSI) ou do status de reparo por incompatibilidade (MMR), apresentaram resultados positivos. De acordo com a Dra. Angelica, já haviam dados anteriores com bons resultados para pacientes deficientes em MMR com imunoterapia, mas o KEYNOTE-146 mostrou também um resultado positivo para pacientes proficientes, com uma taxa de resposta de 36%, e respostas duradouras. “As taxas de resposta com os tratamentos atualmente disponíveis habitualmente não chegam a 20% neste grupo de pacientes. É um tratamento bastante promissor, com respostas acima do encontrado anteriormente e que muda a conduta do câncer de endométrio nas pacientes com estabilidade de MSI e proficientes em MMR ”, explica a Dra.

E outro dado relevante desse estudo é que, das pacientes que apresentaram resposta positiva, 80% não tiveram progressão em seis meses de uso da medicação. Mas, é importante ressaltar que essa combinação tem uma toxicidade significativa. O estudo apresentou episódios de hipertensão arterial, hemorragia fatal intracraniana e houve dois óbitos relacionados ao tratamento.

Imunoterapia para câncer de colo do útero

O estudo CHECKMATE-358 testou o efeito da combinação de nivolumab e ipilimumab em 91 pacientes com câncer de colo uterino metastático recidivado, em primeira ou segunda linha de tratamento.

Enquanto os imunoterápicos apresentam taxa de resposta de cerca de 20% quando utilizados isoladamente, o estudo mostrou que a combinação de nivolumab e ipilimumab levou à taxa de resposta da doença avançada de 35%. Um resultado promissor, mas que não muda a conduta de tratamento, já que o estudo não foi randomizado.