A SBOC vem a público manifestar sua discordância com relação à Portaria número 20, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, que exclui o procedimento 0304050164 (quimioterapia adjuvante do carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço) da tabela de procedimentos do SUS. Tal decisão foi tomada de forma autoritária, unilateral, e sem nenhuma consulta às Sociedades Médicas, o que, lamentavelmente, tem sido uma prática do atual governo. Mais grave ainda, o parecer da CONITEC, utilizado para justificar a exclusão do procedimento, foi elaborado sem o menor cuidado, e se baseia em uma interpretação superficial, e totalmente equivocada, da literatura médica.

O referido parecer se encontra na página da CONITEC. O texto, de autores não identificados, é intitulado “Exclusão do procedimento 0304050164-Quimioterapia Adjuvante do Carcinoma Epidermóide de Cabeça e Pescoço, da Tabela SUS”, tendo como demandante a Secretaria de Assistência à Saúde. Apesar do título, o texto discorre, de forma genérica, sobre o tratamento dos Carcinomas epidermóides de cabeça e pescoço, e a questão da quimioterapia adjuvante, propriamente dita, é resolvida, sumariamente, em duas linhas de texto: “A quimioterapia adjuvante não é recomendada após tratamento locorregional definitivo com cirurgia ou radioquimioterapia, pois a despeito de sua morbidade não reduz a chance de recidiva a distância ou morte pela doença[13,14,104,24,25]”. Portanto, o referido parecer se baseia em cinco referências bibliográficas para justificar uma decisão que poderá custar a vida de centenas, ou mesmo milhares de pacientes nos próximos anos. Ao examinarmos as cinco referências do texto, observamos que três delas (Referências 13,24 e 25) se referem ao carcinoma de nasofaringe, patologia não incluída no referido procedimento, ou seja são irrelevantes para o problema analisado. Uma quarta referência (104) não pode ser encontrada na bibliografia, aparentemente houve erro de digitação. Resta, portanto, apenas um trabalho científico para embasar a posição da CONITEC (referência 14). Trata-se de uma meta análise1, publicada em 2000, avaliando a adição de várias modalidades de quimioterapia ao tratamento convencional do carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço, incluindo apenas estudos anteriores a 1995, ou seja, uma referência defasada em 20 anos. O mencionado estudo não mostra benefício com a quimioterapia adjuvante. Contudo, causa-nos estranheza o fato de a CONITEC ter ignorado várias publicações posteriores, incluindo o Estudo do EORTC2, publicado em 2004, além de meta-análises publicadas em 20073e 20104, todas mostrando benefícios com a quimioterapia adjuvante, com uma redução da mortalidade de longo termo de 16%4. Podemos concluir, portanto, que, em uma situação onde seria exigida uma revisão sistemática, para a tomada de decisão, a CONITEC não foi, sequer, capaz de elaborar uma revisão narrativa, com um mínimo de atenção. Certamente, um parecer com tais deficiências, lança dúvidas do todo o processo de incorporação (no caso desincorporação) de novas tecnologias, no âmbito do SUS.

Uma explicação plausível para os erros cometidos no parecer da CONITEC estaria na confusão entre quimioterapia adjuvante e concomitante à radioterapia, por parte dos autores (daí a necessidade de identificação dos mesmos). O maior benefício com a quimioterapia adjuvante, ou seja, realizada após cirurgia com finalidade curativa, na própria definição do Ministério da Saúde5, se dá quando a quimioterapia é feita em concomitância à radioterapia. Nem por isso a quimioterapia deixa de ser classificada, e codificada, como adjuvante. A existência de um segundo procedimento (0304040061) para quimioterapia prévia à cirurgia, ou concomitante à radioterapia, pode ter deixado os autores com a impressão de que a quimioterapia pós-operatória, se associada à radioterapia, poderia ser realizada dentro desse procedimento. Essa impressão, contudo é falsa, pois os procedimentos de quimioterapia prévia (0304040xxx) não podem ser autorizados após cirurgia. Se essa foi a intenção da Secretaria de Assistência à Saúde, seria necessária a publicação de um esclarecimento aos gestores e uma retificação no Manual de bases técnicas em Oncologia, pois essa interpretação pouco usual das finalidades de quimioterapia, pode causar mudanças na codificação de procedimentos empregados em outras patologias.

Mais importante do que a questão metodológica, contudo, é o excesso de mortalidade, causado pela decisão do governo. Segundo dados do DATASUS, foram executados 4566 procedimentos do porte 0304050164. Assumindo-se uma duração da quimioterapia da ordem de três meses (Protocolo do EORTC), seriam 1500 pacientes tratados. Assumindo-se, também, o ganho de sobrevida do mencionado estudo2 (13% em 5 anos), a supressão desse procedimento resultaria em um excesso de mortalidade de 195 pacientes por ano. Uma estimativa mais conservadora, assumindo 1000 pacientes tratados anualmente e um ganho de sobrevida de 5%, ainda resultaria em um excesso de mortalidade de 50 pacientes por ano.
A SBOC está tomando as medidas cabíveis, com o objetivo de reverter essa decisão. Enquanto isso, recomendamos que os pacientes com indicação de quimioterapia adjuvante, tenham a APAC solicitada com o procedimento 0304040061, com a justificativa, no laudo, de que se trata de cobrança por similaridade. Caso haja a negativa do gestor, recomenda-se o encaminhamento do paciente à via judicial.

Bibliografia

1-Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet, 2000; 355(9208):949-55.
2-Bernier J1, Domenge C, Ozsahin M, Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):1945-52.
3-Winquist E1, Oliver T, Gilbert R. Postoperative chemoradiotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a systematic review with meta-analysis. Head Neck. 2007 Jan;29(1):38-46
4- Furness S, Glenny AM, Worthington HV, et al: Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9)
5-MANUAL DE BASES TÉCNICAS DA ONCOLOGIA – SIA/SUS - SISTEMA DE INFORMAÇÕES AMBULATORIAIS, 19ª edição