Evanius Garcia Wiermann é presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e oncologista clínico do VITA Batel e VITA Curitiba

O CHAARTED foi um trabalho extremamente bem feito, que mostrou uma magnitude de benefícios sem precedentes na história da oncologia, especialmente na oncologia urológica. Com certeza é um tratamento que deve ser oferecido a todos os pacientes que se encaixarem nos critérios. No entanto, no Sistema Único de Saúde, sua aplicação teria que passar por adequações clínico-cirúrgicas.

O sistema público de saúde é elaborado apoiando-se em realização de procedimentos. Por exemplo, você tem a indicação de um medicamento para obter uma castração do paciente. Quando a doença falha à castração, esse paciente vai ser submetido à quimioterapia. É solicitada, então, a troca do procedimento. O CHAARTED é um pouco diferente, porque você tem um paciente com doença ainda hormônio sensível e administra a esse paciente seis ciclos de quimioterapia. E não é impossível que posteriormente você repita o docetaxel, especialmente se esse paciente progredir após algum tempo.

No SUS, a situação não é tão simples. Se você solicitar um procedimento de castração, de bloqueio hormonal utilizando o acetato de gosserrelina, por exemplo, não é possível pedir a quimioterapia ao mesmo tempo. O SUS não interpreta dessa maneira. Eu não posso pedir a castração e ao mesmo tempo administrar seis ciclos de quimioterapia. E pode ser que alguns auditores não autorizem o paciente, no futuro, ser reexposto à mesma quimioterapia. Ou seja, isso depende muito da interpretação, e como o Brasil é um país gigantesco, nem todos têm uma interpretação igual diante do CHAARTED.

Minha impressão é que de acordo com a regra atual do SUS, uma boa parte dos pacientes que irá fazer o CHAARTED será submetida a castração cirúrgica em detrimento da castração química. Porque se o médico solicitar a quimioterapia não terá como usar esse tratamento depois. Existem outras implicações também. Nos pacientes com hormonioterapia, segundo o SUS, quando você usa a quimioterapia é para a doença resistente à castração. Então se um auditor autoriza a quimioterapia, ele pode não autorizar ao paciente receber outras linhas hormonais. E as linhas hormonais hoje disponíveis no sistema público não são linhas hormonais que nós saibamos, efetivamente, que aumentem a sobrevida. São baseadas em estudos muito antigos, onde não foi avaliada a sobrevida desses pacientes. Nem a abiraterona nem a enzalutamida, drogas que em qualquer cenário de doença, seja pós ou pré-quimioterapia, já mostraram ganhos de sobrevida, não estão disponíveis.

Uma coisa é você ter a disponibilidade de fazer isso no SUS apresentando ao seu auditor a evidência, e não tenho a menor dúvida de que pode e deve fazer isso no sistema público. Não deve deixar de ser oferecido ao paciente, deve ser sempre conversado com o auditor local, com o gestor local, explicando os novos conceitos, mas entendendo que quando o SUS desenhou o sistema de ataque para o tratamento do câncer de próstata se baseou em conceitos que hoje estão ultrapassados.

São conceitos que tem que ser revistos com o Ministério da Saúde. Não é apenas uma questão de correção monetária da APAC, mas de uma revisão de conceitos de porte terapêutico. É entender que hoje, a quimioterapia que antes só era utilizada em pacientes refratários à castração, em determinadas situações pode, e deve, ser usada em cenários muito mais precoces, sem que isso invalide o paciente de receber hormonioterapia posteriormente.