Cirurgia linfonodal e inibidores de CDK4/6 no câncer de mama inicial: uma análise combinada de cinco estudos randomizados

Título em inglês:

Lymph node surgery and CDK4/6 inhibitors in early breast cancer: a pooled analysis from five randomised trials

Título em português:

Cirurgia linfonodal e inibidores de CDK4/6 no câncer de mama inicial: uma análise combinada de cinco estudos randomizados

Citação:

Pfob A, Pham TH, de Boniface J, Gentilini OD, Loibl S, Schneeweiss A, et al. Lymph node surgery and CDK4/6 inhibitors in early breast cancer: a pooled analysis from five randomised trials. Lancet Oncol. 2026 May;27(5):604-613. doi: 10.1016/S1470-2045(26)00064-1.

Resumo do artigo:

A desintensificação da cirurgia axilar no câncer de mama inicial vem ganhando espaço, após estudos demonstrarem adequado controle da doença sem a realização da biópsia do linfonodo sentinela (BLS) ou de linfadenectomia axilar (cALND). Em paralelo, os inibidores de CDK4/6 passaram a integrar o tratamento adjuvante do câncer de mama receptor hormonal (RH)-positivo/HER2-negativo de alto risco, sendo o acometimento linfonodal um dos critérios mais comuns para sua indicação.

Isso leva a um importante questionamento: será que o desescalonamento da cirurgia axilar poderia levar a uma menor taxa de detecção de acometimento linfonodal e, portanto, a uma menor elegibilidade a inibidores de CDK4/6 adjuvantes, potencialmente prejudicando desfechos oncológicos? Foi a isto que esta publicação tentou responder.

O estudo consiste em uma análise combinada baseada nos estudos randomizados SOUND, INSEMA, SENOMAC, monarchE e NATALEE. Os estudos SOUND e INSEMA investigaram a omissão da BLS em pacientes com axila clinicamente negativa, enquanto o SENOMAC avaliou a omissão da linfadenectomia axilar em pacientes com 1-2 macrometástases em linfonodo sentinela. Já os estudos monarchE e NATALEE avaliaram o benefício do abemaciclibe e do ribociclibe, respectivamente, no cenário adjuvante.

Foram incluídos 19.541 pacientes randomizados entre 2015 e 2021, com seguimento mediano de 57,2 meses. O principal objetivo do estudo foi calcular o “number needed to diagnose and treat” (NNDT): o número de pacientes que precisariam ser submetidas a cirurgia axilar e potencialmente tratamento subsequente com inibidor de CDK4/6 adjuvante para prevenir um evento.

Na análise envolvendo BLS e ribociclibe, o NNDT foi de 123 para prevenir um evento de sobrevida livre de doença invasiva (iDFS), 129 para sobrevida livre de doença à distância (DDFS) e 345 para prevenir um óbito. Já na análise envolvendo cALND e abemaciclibe, o NNDT foi de 106 para iDFS, de 119 para DDFS e de 807 para prevenir um óbito.

A omissão da BLS implicaria que aproximadamente 18,1% das pacientes potencialmente candidatas deixariam de receber ribociclibe pela ausência de informação linfonodal. Já a omissão da cALND poderia impedir cerca de 12,4% das pacientes de receberem abemaciclibe por subestadiamento axilar.

Em relação à morbidade, a BLS aumentou o risco absoluto de linfedema em 3,9%, enquanto a cALND elevou esse risco em 10,6%. Eventos adversos grau ≥3 associados aos inibidores de CDK4/6 ocorreram em 50–63% das pacientes tratadas. Os custos para prevenir um evento de iDFS nos EUA foram estimados em US$ 4,7 milhões para BLS associada ao ribociclibe e em US$ 3 milhões para cALND associada ao abemaciclibe.

Os autores concluem que a realização da cirurgia axilar exclusivamente para definição do uso de inibidores de CDK4/6 está associada a morbidade relevante, altos custos e benefício limitado em sobrevida global. Com isso, o estudo reforça a busca por outras formas de estratificação prognóstica, incluindo testes genômicos, biomarcadores moleculares e métodos de imagem.

Comentário do avaliador científico:

Este estudo aborda uma questão nova e relevante no manejo do câncer de mama RH-positivo inicial: ao mesmo tempo em que há dados para desescalonar a cirurgia linfonodal, saber se há acometimento linfonodal é importante para indicar inibidores de CDK4/6 adjuvantes.

O que esta análise combinada sugere é que realizar cirurgia axilar apenas para potencialmente indicar inibidores de CDK4/6 traz morbidade significativa e custos elevados, com benefício absoluto pequeno. No caso de biópsia de linfonodo sentinela para indicação de ribociclibe, 123 pacientes precisariam ser submetidas a BLS e potencialmente tratadas com ribociclibe para prevenir um evento de sobrevida livre de doença invasiva. Já no caso de linfadenectomia para indicar abemaciclibe, seriam 106 pacientes.

Vale a pena lembrar que esta é uma análise combinada de populações que não se sobrepõem integralmente, com heterogeneidade entre os critérios de elegibilidade.

Na prática clínica, isto reforça a individualização do tratamento axilar e amplia a discussão sobre estratégias alternativas de avaliação prognóstica e preditiva de benefício com inibidores de CDK4/6. Dados do estudo NATALEE sugerem benefício do ribociclibe em doença pN0 de alto risco, ampliando a indicação para além do status nodal positivo.

Avaliador científico:

Dr. José Favoreto Neto

Oncologista clínico pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

Chefe do Departamento de Oncologia Clínica do Hospital de Amor Amazônia

Atua em assistência oncológica e acompanhamento acadêmico de residentes

Instagram: @drjosefavoreto_onco

Cidade de atuação: Porto Velho/RO