Citorredução tumoral combinada à quimioterapia no câncer colorretal metastáticomultiorgânico

Título em inglês:

Tumor Debulking in Combination With Chemotherapy in Multiorgan Metastatic Colorectal Cancer

Título em português:

Citorredução tumoral combinada à quimioterapia no câncer colorretal metastático multiorgânico

Citação:

Gootjes EC, Bakkerus L, Adhin AA, Zonderhuis BM, Versteeg KS, Tuynman JB, et al. ORCHESTRA Study Group. Tumor Debulking in Combination With Chemotherapy in Multiorgan Metastatic Colorectal Cancer: The ORCHESTRA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Mar 16:e261929. doi: 10.1001/jama.2026.1929.

Resumo do artigo:

O estudo ORCHESTRA avaliou o impacto da citorredução tumoral (debulking) associada à quimioterapia em pacientes com câncer colorretal metastático multiorgânico (mCRC). O uso de terapias locais, como cirurgia, radioterapia e ablação, tem aumentado nesses pacientes; porém, ainda há incerteza quanto ao real benefício em sobrevida quando combinadas ao tratamento sistêmico.

O ORCHESTRA foi um estudo randomizado, fase III, multicêntrico e aberto, realizado em 28 hospitais na Holanda e no Reino Unido, tendo randomizado 382 pacientes com mCRC multiorgânico. Foram incluídos pacientes com envolvimento de pelo menos dois órgãos ou com critérios de alta carga tumoral, como múltiplas lesões hepáticas, doença extra-hepática extensa ou carcinomatose. Um critério central de elegibilidade foi a possibilidade de realizar citorredução de pelo menos 80% das lesões.

Os participantes foram inicialmente tratados com quimioterapia de primeira linha: 3 ciclos de capecitabina e oxaliplatina com ou sem bevacizumabe (CAPOX) ou 4 ciclos de 5-fluorouracil/leucovorina com oxaliplatina com ou sem bevacizumabe (FOLFOX). Após resposta ou estabilização da doença, foram randomizados em dois grupos: quimioterapia isolada ou quimioterapia associada à citorredução tumoral, com o objetivo de remover pelo menos 80% das lesões metastáticas.

No grupo intervenção, os pacientes com resposta tumoral receberam mais um ciclo de quimioterapia antes da citorredução, enquanto aqueles com doença estável receberam ciclos adicionais antes do tratamento local. A citorredução poderia incluir cirurgia, radioterapia e/ou ablação térmica. Após o procedimento, a quimioterapia era retomada em até três meses e mantida até completar ao menos 8 ciclos de CAPOX ou 12 ciclos de FOLFOX.

O desfecho primário foi sobrevida global (SG), enquanto os desfechos secundários incluíram sobrevida livre de progressão (SLP) e ocorrência de eventos adversos graves. Após seguimento mediano de 32,3 meses, a SG foi de 27,5 meses no grupo quimioterapia isolada e de 30,0 meses no grupo combinado (HR 0,88; IC 95% 0,70–1,10; p = 0,26). Da mesma forma, a SLP foi semelhante entre os grupos (10,4 vs. 10,5 meses; HR 0,83; IC 95% 0,67–1,02; p = 0,08).

Em relação à segurança, observou-se maior incidência de eventos adversos graves no grupo submetido à estratégia combinada (53%) em comparação ao grupo quimioterapia isolada (39%), com diferença de risco de 14,62% (IC 95% 4,21–25,03; p = 0,006), sugerindo maior toxicidade associada à citorredução tumoral.

Na análise de subgrupos, não houve diferença significativa de efeito conforme status mutacional de KRAS ou BRAF. Não houve uso sistemático de terapias-alvo, como anti-EGFR. Observou-se um possível benefício em SG em pacientes com doença estável no momento da randomização (p de interação = 0,04), porém sem impacto em SLP, o que limita a interpretação clínica desse achado.

Dessa forma, os resultados indicam que a adição da citorredução tumoral à quimioterapia paliativa não proporciona melhora significativa na sobrevida em pacientes com mCRC multiorgânico, além de estar associada a maior morbidade. O estudo reforça a importância de ensaios clínicos randomizados na avaliação de estratégias terapêuticas e sugere que a citorredução tumoral não deve ser considerada padrão de tratamento nesse contexto.

Comentário da avaliadora científica:

O estudo ORCHESTRA demonstrou que a citorredução tumoral associada à quimioterapia não proporciona ganho significativo de sobrevida, reforçando a importância de questionar estratégias amplamente utilizadas na prática clínica, especialmente quando baseadas em evidências retrospectivas.

Apesar do resultado negativo, trata-se de um ensaio clínico randomizado de fase 3, com elevada relevância, ao fornecer evidência de alto nível sobre o papel da citorredução nesse cenário.

Os resultados devem ser interpretados à luz da população estudada, composta por pacientes com doença metastática multiorgânica, diferindo do cenário oligometastático, no qual abordagens locais já demonstraram benefício.

Outro ponto relevante é a ausência do uso sistemático de terapias-alvo, como anti-EGFR em tumores RAS selvagem, que poderiam aumentar a taxa de resposta tumoral, embora permaneça incerto se isso se traduziria em ganho de sobrevida quando associado a citorredução em doença extensa.

Assim, o estudo reforça que, em pacientes com múltiplas metástases, a quimioterapia isolada permanece a estratégia mais adequada.

Avaliadora científica:

Dra. Maria Paula Sampaio Silva

Oncologista clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP

Oncologista clínica no Centro Clínico Jundiaí, Unimed Jundiaí e Hospital Carlos Chagas

Título de Especialista em Oncologia pela SBOC/AMB

Instagram: @mariapsampaio

Cidade de atuação: Jundiaí/SP