O XXV Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica começou, nesta quinta-feira, 7 de novembro, com a Plenária cheia para as sessões que discutiram como conectar o avanço científico e tecnológico com a outra ponta da cadeia: os pacientes.

Segundo o moderador da mesa “Economia da Saúde”, Dr. Nelson Teich, uma base importante para constituir esse debate é entender que o Brasil precisa tratar dos sistemas público e privado de maneira conjunta.

“A análise deve ser feita como um sistema só. Não como separados. Dados mostram que um terço dos pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) tem planos de saúde. Ou seja, há uma superposição muito grande entre público e privado”, comentou o ex-ministro da Saúde e membro do Comitê de Políticas Públicas da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

Aspecto fundamental da equação econômica no setor, a incorporação de medicamentos foi outro tema em debate. Segundo Dra. Vanessa Damazio Teich, diretora de Transformação da Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein, muitas vezes novos remédios são incorporados sem que as autoridades levem em consideração se há dinheiro alocado para a aquisição.

“As 21 tecnologias em oncologia incorporadas desde 2020 têm impacto estimado em R$ 2 bilhões. Enquanto isso, o gasto estimado do SUS em oncologia em 2024 foi de cerca de R$ 4,4 bilhões. Ou seja, 46,2% do orçamento seria comprometido só com essas incorporações”, comentou a palestrante.

Nesse sentido, o oncologista especialista em economia da saúde Dr. Stephen Stefani relembrou que esse cálculo do orçamento deve ser sempre ser realizado. “Na saúde privada, quando calculo que determinada tecnologia tem que ser incorporada, tenho que calcular também quantas pessoas vão se beneficiar pelo acesso e quantas vão perder o acesso ao plano de saúde, por conta dos custos que irão aumentar”, ponderou.

Para Dr. Roberto de Almeida Gil, diretor do Instituto Nacional de Câncer (INCA), também é necessária uma mudança de postura dos médicos. Em muitos casos, exemplificou, um hemograma seria necessário para um paciente ao qual foram solicitados uma série de exames. “O custo individual pode ser pequeno, mas na escala há muito desperdício com exames. Quando, por exemplo, um médico solicita um PET-CT quando já tem uma tomografia que já deu toda as evidências de planejamento”, adicionou.

O ex-presidente da SBOC (Gestão 2003-2005) também foi responsável por apresentar quais têm sido as estratégias do Ministério da Saúde para lidar com o câncer no Brasil. O foco, afirmou, tem sido em reforçar a prevenção, com ações do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para eliminar ou diminuir o impacto de fatores de risco que são conhecidos.

São pontos como falta de exercícios físicos regulares, consumo excessivo de álcool, carne vermelha e processados, baixo consumo de frutas e hortaliças, tabagismo, entre outros, que poderiam reduzir em até 40% os casos de câncer no Brasil. O Executivo também tem mantido ações como programas de cessação de tabagismo no SUS e a contratação de serviços que, em um mesmo pacote, fazem um conjunto de procedimentos necessários para investigar um determinado tumor, ampliando o acesso dos pacientes aos exames necessários.

O advogado sanitarista e conselheiro de advocacy Tiago Farina Matos ressaltou que quando se fala em política pública, é necessário entender que se trata, sempre, de algo em desenvolvimento. “Não há política pública pronta e perfeita. Ela sempre vai estar evoluindo e depende de variáveis. Vamos evoluindo com ela por tentativa e erro, analisando indicadores. Entendendo o passado, compreendemos o presidente e idealizamos o futuro das ações.”

Ao longo do dia, o Congresso SBOC discutiu temas políticas públicas, economia da saúde, imunização no paciente oncológico, linhas de cuidado, big data, jornada digital, oncogeriatria, oncogenômica, oncogenética, entre outros. Até sábado, 9 de novembro, mais de 3 mil palestrantes participarão do evento, que terá mais de 350 sessões.

É impossível negar que a tecnologia tem revolucionado a Medicina, mas nenhuma máquina ou computador conseguirá substituir o afago, o abraço e a troca de olhares de um profissional da saúde com seu paciente. A inovação e a humanização não têm sentidos opostos.Elas podem e devem ser complementares, e é justamente isso que pretende enfatizar o XXV Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, que acontecerá de 7 a 9 de novembro na cidade do Rio de Janeiro.

Maior evento de oncologia clínica do país, o Congresso que deu origem à Sociedade Brasileira de OncologiaClínica e foi fundamental para fortalecer a prática dessa especialidade chega a sua 25ª edição, contemplando-se como o principal encontro de atualização profissional nos cuidados e tratamentos contra o câncer.

Além de aulas, palestras, debates e workshops sobre as principais novidades das diferentes subespecialidades oncológicas, o Congresso SBOC tem sido fundamental para reflexões sobre as políticas públicas de enfrentamento do câncer no Brasil.Alguns temas que ganharão destaque do evento são: economia da saúde, oncologia no Sistema Único de Saúde (SUS), ética médica e, sobretudo, os avanços da tecnologia e da inteligência artificial na oncologia.

A pesquisa é outro foco do evento. No congresso, serão apresentados os principais trabalhos científicos realizados por pesquisadores brasileiros e os vencedores do Fundo de Incentivo à Pesquisa promovido pela SBOC.  Nessa edição, startups em inovação em saúde terão a oportunidade de apresentarem seus trabalhos.

Ao todo, 430 palestrantes já confirmaram presença no Congresso SBOC 2024. O evento terá representantes demais de 10 países e a participação de 25 especialistas internacionais.

“Temos o compromisso com a atualização científica e o fortalecimento da especialidade no Brasil e esses são os propósitos principais do nosso evento”, enfatiza a Presidente da SBOC, Dra.Anelisa Coutinho. “Estamos celebrando 25 anos do Congresso SBOC e, por isso, estamos preparando um evento especial e histórico”, acrescenta.

Presidente da ComissãoCientífica do Congresso, Dra. Aknar Calabrich explica que a escolha do tema central do evento se deu pela urgência de refletir na comunidade oncológica o avanço do uso da tecnologia na especialidade. “Os recursos tecnológicos vieram para ficar e, na maior parte dos casos, têm contribuído com a prática da Medicina, mas não podemos esquecer que o contato humano e a relação entre o médico e seu paciente continuarão sempre sendo fundamentais para o cuidado”, afirma.

Espera-se, ao longo dos três dias de Congresso, a presença de mais de 3 mil médicos e outros profissionais da saúde de todas as regiões do brasil e de mais de 10 países diferentes. Aproximadamente 430 palestrantes nacionais e 25 internacionais conduzirão cerca de 340 sessões científicas do evento.

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‍XXV  Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica

Quando: 7 a 9 de novembro de 2024  

Onde:  Rio de Janeiro (RJ)

Hotel  Windsor Oceânico. Rua Martinho de Mesquita, 129 - Barra da Tijuca.

www.congressosboc.org.br

Por Dra. Regina Chamon

Logo que comecei a conduzir grupos de meditação para pacientes em uma clínica de oncologia, há quase uma década, lembro-me de uma moça me dizer que receber o diagnóstico da doença era como tomar um caldo da vida. Saber que você está com uma condição que ameaça a continuidade da sua existência é uma das situações mais pronunciadas de estresse que posso imaginar.

Incerteza sobre o que vem pela frente, sintomas físicos da doença e do próprio tratamento, uma série aparentemente infindável de exames e procedimentos, fazendo com que a pessoa não tenha muita previsibilidade da sua própria agenda e ainda por cima uma percepção de que controla pouco, ou quase nada, do que acontece em seu corpo. Você perde o rumo, engole um pouco de água, sofre um tanto, mas consegue retomar a direção.

Essa mesma paciente também me disse que a volta da doença foi como um tsunami. Para ela parecia não haver nenhuma possibilidade de sair da situação, não sabia onde estava o fundo tampouco para qual lado ficava a superfície. Lidar tão de frente com a finitude da vida pode não ser apenas uma condição extremamente estressante, é também um desafio muito solitário para os pacientes. Tantas questões físicas e emocionais se refletem na grande incidência de transtornos psiquiátricos nos pacientes oncológicos, com 18% dos pacientes apresentando diagnóstico de ansiedade e 21% depressão (1).

Na recente diretriz de manejo de ansiedade e depressão publicada em 2023, em uma parceria da ASCO com a Society for Integrative Oncology, após avaliação de meta-análises e revisões sistemáticas que incluíram cerca 29 ensaios clínicos randomizados individuais uma das recomendações mais fortes de manejo destas condições clínicas é o uso de Intervenções Baseadas em Mindfulness (2).

Estas intervenções consistem em um conjunto de técnicas que incluem exercícios respiratórios, práticas de atenção plena ao momento presente e técnicas de meditação, que promovem alterações fisiológicas como a regulação do sistema nervoso autônomo, com ativação parassimpática e redução da ativação simpática, redução da expressão do fator de transcrição NFkB, com consequente redução da inflamação crônica de baixo grau, e redução da velocidade de encurtamento dos telômeros, com taxa reduzida envelhecimento celular (3). Esses são alguns dos mecanismos pelos quais a meditação melhora uma ampla gama de sintomas.

Ao longo dos últimos anos, muitos estudos vêm mostrando que a meditação pode melhorar a fadiga relacionada ao câncer (4-6). As causas deste benefício podem ser muitas: melhora da qualidade do sono, redução de substâncias inflamatórias na circulação, redução da ansiedade ou a mudança da percepção que a pessoa tem sobre a fadiga, minimizando seus impactos afetivos.

No que se refere ao tratamento da dor, presente em grande parcela dos pacientes oncológicos, e frequentemente persistente mesmo após o término do tratamento, as terapias mente-corpo, como meditação e Ioga, podem ter uma ação na redução de substâncias inflamatórias e relaxamento de tensões musculares que intensificam o quadro de dor, mas ainda são necessários mais estudos neste sentido quando a questão é dor oncológica (7). Para estes pacientes, o benefício vem menos por reduzir a sensação de intensidade e muito mais por mudar a relação da pessoa com a dor, tornando o componente emocional menos desagradável.

Outra queixa que interfere significativamente na qualidade de vida dos pacientes oncológicos são as disfunções cognitivas relacionadas à quimioterapia, principalmente para pacientes mais jovens e que seguem ativos em sua vida profissional. Um estudo com 60 mulheres avaliou o impacto da meditação em minimizar a alteração da memória após o tratamento do câncer de mama, mostrando que o fortalecimento da atenção pode ser um recurso adequado nestes casos (8).

Os benefícios da meditação, não apenas na oncologia, mas no que se refere à saúde, na minha perspectiva, não se relacionam tanto com a reversão fisiopatológica da doença, mas muito mais com  a melhora da qualidade de vida, da capacidade de coping, da mudança sobre a percepção da doença e da redução do impacto emocional que ela promove.

Após longos anos praticando meditação e ensinando pacientes oncológicos, seus familiares e também profissionais de saúde a meditar, percebo que  essa prática cuida de todos os envolvidos nesta jornada. Nos permite aliviar o sofrimento do corpo, ver a realidade com mais clareza, mas acima de tudo, modifica nosso convívio conosco, com os sintomas e com aqueles que nos rodeiam. E no final, transforma a nossa relação com a própria vida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Walker ZJ, Xue S, Jones MP, Ravindran AV. Depression, Anxiety, and Other Mental Disorders in Patients With Cancer in Low- and Lower-Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis. JCO Glob Oncol. 2021 Jul;7:1233-1250. doi: 10.1200/GO.21.00056. PMID: 34343029; PMCID: PMC8457869.
2. Carlson LE, Ismaila N, Addington EL, Asher GN, Bradt J, Mehta A, Rowland JH. Integrative Oncology Care of Symptoms of Anxiety and Depression in Adults With Cancer: SIO-ASCO Guideline Summary and Q&A. JCO Oncol Pract. 2023 Oct;19(10):847-851. doi: 10.1200/OP.23.00358. Epub 2023 Aug 15. PMID: 37582242.
3. Chamon R. Meditação e Saúde: dos mosteiros aos consultórios médicos. 1ª ed. São Paulo: Editora Manole; 2024
4.  Chayadi E, Baes N, Kiropoulos L. The effects of mindfulness-based interventions on symptoms of depression, anxiety, and cancer-related fatigue in oncology patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022 Jul 14;17(7):e0269519. doi: 10.1371/journal.pone.0269519. PMID: 35834503; PMCID: PMC9282451.
5. Xunlin NG, Lau Y, Klainin-Yobas P. The effectiveness of mindfulness-based interventions among cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020 Apr;28(4):1563-1578. doi: 10.1007/s00520-019-05219-9. Epub 2019 Dec 13. PMID: 31834518.
6. Cillessen L, Johannsen M, Speckens AEM, Zachariae R. Mindfulness-based interventions for psychological and physical health outcomes in cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychooncology. 2019 Dec;28(12):2257-2269. doi: 10.1002/pon.5214. Epub 2019 Sep 11. PMID: 31464026; PMCID: PMC6916350.
7. Danon N, Al-Gobari M, Burnand B, Rodondi PY. Are mind-body therapies effective for relieving cancer-related pain in adults? A systematic review and meta-analysis. Psychooncology. 2022 Mar;31(3):345-371. doi: 10.1002/pon.5821. Epub 2021 Sep 21. PMID: 34545984; PMCID: PMC9291932.
8. Duval A, Davis CG, Khoo EL, Romanow H, Shergill Y, Rice D, Smith AM, Poulin PA, Collins B. Mindfulness-based stress reduction and cognitive function among breast cancer survivors: A randomized controlled trial. Cancer. 2022 Jul 1;128(13):2520-2528. doi: 10.1002/cncr.34209. Epub 2022 Apr 6. PMID: 35385137.

Por Islania Brandão Barbosa e Ariane Gonzaga

Nos últimos anos, a incorporação dos biossimilares no arsenal terapêutico oncológico tem transformado o cenário do tratamento do câncer em todo o mundo. Biossimilares são medicamentos biológicos que apresentam alta similaridade ao medicamento de referência aprovado, conhecido como biológico originador. Embora os biossimilares sejam criados para replicar os efeitos clínicos, eficácia e segurança dos medicamentos originais, sua introdução no tratamento de condições como câncer trouxe novos desafios e oportunidades para a prática farmacêutica, especialmente para os farmacêuticos oncologistas¹.

O Cenário Atual dos Biossimilares em Oncologia

Os medicamentos biológicos são amplamente utilizados na oncologia, desempenhando um papel essencial no tratamento de vários tipos de câncer. A aprovação e a disponibilidade de biossimilares nos últimos anos visam principalmente reduzir os custos associados aos tratamentos biológicos e ampliar o acesso a terapias oncológicas de alta qualidade². Com as patentes de muitos medicamentos biológicos originadores expirando, o mercado de biossimilares tem crescido significativamente. No Brasil e em outros países, agências reguladoras, como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Food and Drug Administration (FDA), têm adotado políticas rigorosas de avaliação e aprovação de biossimilares³.

No entanto, apesar das vantagens econômicas e do potencial para melhorar o acesso ao tratamento, a introdução dos biossimilares no tratamento do câncer traz desafios únicos. Isso ocorre devido à complexidade de sua produção, diferenças sutis em relação aos medicamentos originadores e a necessidade de garantir que essas terapias sejam introduzidas e utilizadas de forma adequada. Neste contexto, o papel do farmacêutico oncologista é fundamental para garantir a segurança, eficácia e uso racional dos biossimilares⁴.

Desafios e Oportunidades na Implementação de Biossimilares

Um dos principais desafios enfrentados na implementação de biossimilares na oncologia é a falta de conhecimento e familiaridade com esses medicamentos, tanto por parte dos profissionais de saúde quanto dos pacientes⁵. Embora os biossimilares tenham sido amplamente testados e aprovados com base em dados robustos de segurança e eficácia, ainda existem preocupações sobre as possíveis diferenças clínicas e de segurança em comparação com os biológicos originadores⁶. Estudos de extrapolação de indicações, por exemplo, são essenciais para a aprovação de biossimilares, permitindo que um biossimilar aprovado para uma indicação seja utilizado para outras indicações sem a necessidade de ensaios clínicos adicionais⁷.

Os farmacêuticos oncologistas desempenham um papel crucial ao fornecer suporte educacional à equipe de saúde, pacientes e cuidadores sobre as diferenças e similaridades entre biossimilares e medicamentos biológicos de referência⁸. A educação contínua é vital para aumentar a confiança nos biossimilares e garantir que todos os envolvidos no processo de cuidado compreendam os benefícios e as limitações dessas terapias⁹. Além disso, os farmacêuticos são fundamentais na comunicação com os médicos e outros membros da equipe multidisciplinar, promovendo a troca de informações e facilitando a tomada de decisões clínicas baseadas em evidências¹⁰.

Outra área de preocupação é a farmacovigilância. Mesmo que os biossimilares passem por um rigoroso processo de avaliação antes de sua aprovação, é essencial monitorar continuamente seu desempenho em ambientes clínicos reais¹¹. O monitoramento de eventos adversos, a análise de dados pós-comercialização e a identificação de potenciais problemas de segurança requerem uma vigilância ativa e constante, na qual os farmacêuticos oncológicos desempenham um papel central¹².

Seleção de Biossimilares no Tratamento Oncológico

A seleção de biossimilares para uso na oncologia é um processo complexo que requer uma avaliação criteriosa de fatores como eficácia, segurança, custo e logística de distribuição¹³. Os farmacêuticos oncologistas estão diretamente envolvidos na avaliação dos biossimilares disponíveis no mercado e na escolha do produto mais adequado para os pacientes. As decisões relacionadas à seleção de biossimilares são baseadas em revisões detalhadas da literatura científica, análise dos dados de ensaios clínicos e consideração das diretrizes de prática clínica emitidas por organizações profissionais como a European Society for Medical Oncology (ESMO) e a American Society of Clinical Oncology (ASCO)¹⁴.

Além disso, é necessário que os farmacêuticos estejam atentos às mudanças regulatórias e às atualizações das listas de medicamentos aprovados, especialmente em países como o Brasil, onde a ANVISA atualiza regularmente suas diretrizes sobre biossimilares¹⁵. A participação em comitês de farmácia e terapêutica, onde são discutidas as estratégias de incorporação de novos medicamentos no hospital ou clínica, permite aos farmacêuticos influenciar a política de saúde local e garantir o uso apropriado de biossimilares¹⁶.

Gestão e Monitoramento do Uso de Biossimilares

Uma vez que os biossimilares são incorporados ao tratamento oncológico, o papel do farmacêutico oncológico se expande para a gestão contínua dessas terapias¹⁷. O monitoramento terapêutico é uma parte essencial do processo, garantindo que os biossimilares estejam sendo utilizados de forma eficaz e segura¹⁸. Isso inclui o acompanhamento dos pacientes para identificar possíveis reações adversas, além de ajustar o tratamento conforme necessário¹⁹.

O farmacêutico oncológico também é responsável por garantir que os pacientes compreendam a natureza de seu tratamento com biossimilares²⁰. Estudos mostram que a educação adequada dos pacientes pode melhorar a adesão ao tratamento e reduzir a ansiedade em relação ao uso de biossimilares²¹. Para isso, o farmacêutico deve desenvolver materiais educacionais e realizar sessões de orientação com os pacientes, abordando questões como o que são os biossimilares, como eles diferem dos medicamentos de referência e por que são uma opção viável para o tratamento do câncer²².

Outro aspecto crítico da gestão de biossimilares é o manejo da substituição e intercambiabilidade. Embora os biossimilares sejam considerados equivalentes aos medicamentos originadores em termos de eficácia e segurança, a substituição automática de um biológico por seu biossimilar pode não ser permitida em todos os contextos regulatórios. Em alguns países, a intercambiabilidade é regulada de forma mais restritiva, exigindo que as decisões de troca sejam tomadas de maneira conjunta por médicos e farmacêuticos, com base em critérios clínicos claros²³. Os farmacêuticos oncológicos precisam estar atualizados sobre essas regulamentações e prontos para apoiar a equipe médica na tomada de decisões seguras e informadas.

Conclusão

À medida que os biossimilares se consolidam como uma parte integral do tratamento oncológico, os farmacêuticos oncológicos desempenham um papel essencial na sua implementação e gestão. Desde a seleção cuidadosa de produtos biossimilares, passando pela educação da equipe de saúde e dos pacientes, até a gestão e monitoramento contínuos, os farmacêuticos estão na linha de frente para garantir que essas terapias sejam usadas de forma segura e eficaz. O envolvimento proativo desses profissionais na farmacovigilância e nas estratégias de comunicação pode ajudar a superar as barreiras de aceitação e garantir que os benefícios econômicos e clínicos dos biossimilares sejam plenamente realizados, beneficiando tanto os pacientes quanto o sistema de saúde como um todo.

O futuro da oncologia com biossimilares é promissor, e os farmacêuticos oncológicos, como especialistas em medicamentos, continuarão a ser pilares essenciais na jornada de cuidado, assegurando que as terapias inovadoras estejam disponíveis e sejam utilizadas da melhor maneira possível.

Referências 

1. Patel KB, Arantes LH, Tang WY, Fung S. The role of biosimilars in oncology. Pharmacotherapy. 2017;37(4):492-499.
2. Lopes G, Schilling B, Sanchez E, Kindler H. Financial impact of biosimilar adoption in oncology. JAMA Oncol. 2018;4(9):1287-1288.
3. 3. ANVISA. Guia para avaliação de biossimilares. [Internet]. 2015. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br
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5. Mellstedt H, Niederwieser D, Ludwig H. The challenge of biosimilars. Ann Oncol. 2008;19(3):411-419.
6. Zelenetz AD, Ahmed I, Braud EL, et al. NCCN biosimilars white paper: regulatory, scientific, and patient safety perspectives. J Natl Compr Canc Netw. 2011;9(Suppl 4)
7. Weise M, Bielsky MC, De Smet K, et al. Biosimilars: what clinicians should know. Blood. 2012;120(26):5111-5117.
8. Giuliani R, Tabernero J, Cardoso F, et al. Knowledge and use of biosimilars in oncology: a survey by the European Society for Medical Oncology. ESMO Open. 2019;4
9. Schneider CK, Vleminckx C, Gravanis I, et al. Setting the stage for biosimilar monoclonal antibodies. Nat Biotechnol. 2012;30(12):1179-1185.
10. Gascon P, Tesch H, Verpoort K, et al. Clinical experience with Zarzio® in Europe: what have we learned? Support Care Cancer. 2013;21(10):2925-2932.
11. US Food and Drug Administration (FDA). Scientific considerations in demonstrating biosimilarity to a reference product: guidance for industry. FDA Guidance. 2015.
12. World Health Organization (WHO). Guidelines on evaluation of similar biotherapeutic products (SBPs).
13. European Medicines Agency (EMA). Biosimilar guidelines: overview. EMA Guidelines. 2014.
14. Tabernero J, Vyas M, Giuliani R. Biosimilars: a position paper of the European Society for Medical Oncology. ESMO Open. 2017;2(2)
15. 15. ANVISA. Resolução RDC nº 55, de 16 de dezembro de 2010. Diário Oficial da União. 2010.
16. Blackstone EA, Joseph PF. The economics of biosimilars. Am Health Drug Benefits. 2013;6(8):469-478.
17. Richard L, Carlisle J. The role of the pharmacist in biosimilars. J Pharm Pract. 2018;31(6):629-634.
18. Ripley S, Patel D, Dasanu C. Biosimilars in clinical practice: changing the treatment landscape. Pharmacol Ther. 2016;30(2):173-184.
19. Peyrin-Biroulet L, Lonnfors S, Roblin X, Danese S, Loftus EV. Patient perspectives on biosimilars: a survey by the European Federation of Crohn's and Ulcerative Colitis Associations. J Crohns Colitis. 2019;13(6):788-793.
20. Blackwell K, Semiglazov V, Gascon P. Future use of biosimilars in oncology. Cancer Invest. 2018;36(1):1-8.
21. Rugo HS, Linton KM, Cervi P, Rosenberg JA. Biosimilars: evolving role in oncology. Oncologist. 2019;24(6)
22. Beck A, Reichert JM. Therapeutic Fc-fusion proteins and peptides as successful alternatives to antibodies. MAbs. 2011;3(5):415-416.
23. Johnson DH, Fehrenbacher L, Novotny WF, et al. Randomized phase II trial comparing two doses of the biosimilar bevacizumab in first-line treatment of non-small cell lung cancer. J Clin Oncol. 2015;33(31):3664-3671.

Por Dra. Pamela Almeida

O câncer é uma doença complexa não apenas pelos seus aspectos biológicos heterogêneos, mas também por englobar outras dimensões do ser humano como: psicossocial, cultural, econômico e espiritual. Dessa forma para um cuidado integral é necessário um olhar que vá além da doença, que abrace  todos esses aspectos e centralize o tratamento no paciente. 

As práticas integrativas são buscadas pelos pacientes para preencher as lacunas no cuidado deixadas pela medicina convencional. Portanto, denominamos de tratamento complementar todas as terapias que complementam o tratamento convencional, são apoiadas em alguma evidência médica e priorizam a segurança do paciente.  

O Centro Americano que conduz pesquisas científicas e fornece informações sobre práticas e produtos de saúde complementar- O National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH) divide as modalidades de terapias complementares em três categorias principais: nutrição, psicológica e física. As abordagens nutricionais focam nos abrangem padrões alimentares, produtos naturais e suplementos alimentares. Os aspectos psicológicos incluem atenção plena e espiritualidade, enquanto os físicos incluem massagem e exercícios físicos. Uma modalidades cada vez mais popular são a combinação de abordagens psicológicas e físicas conhecidas como práticas mente e corpo como: acupuntura, massoterapia, atenção plena, meditação, musicoterapia e yoga.¹ 

Cerca de 87% dos pacientes usam as práticas integrativas durante e após o diagnóstico do câncer.² E quando eles são questionados pelas caudas que os levaram a buscar ás práticas integrativas/terapia complementar enumeram os seguintes motivos: 1.Controlar os sintomas e efeitos colaterais do tratamento convencional; 2.Melhorar a qualidade de vida geral; 3.Promover uma sensação de controle sobre a doença; 4.Influência dos familiares e da rede de apoio. ³ Por outro lado, as terapias alternativas são utilizadas em substituição do tratamento convencional e não se baseiam em quaisquer evidência. 

Como reportado acima, apesar do crescente aumento do interesse dos pacientes pelas práticas integrativas (especialmente uso de suplementos e produtos naturais 57% e Yoga 14,2%;⁴ apenas 31% dos Oncologistas conversam com seus pacientes sobre esse tema.⁵ O que provavelmente é o responsável por 40% dos pacientes fazerem uso de terapias complementares sem discutirem com seus médicos por medo de serem censurados, por falta de suporte e por julgarem que seus oncologistas não possuem domínio sobre o tema.   

Com intuito de otimizar a relação médico paciente e reduzir os quase 64% que dizem usar ervas e vitaminas e não comunicarem a sua equipe multidisciplinar, o que pode ser perigoso ao se constatar que muitos desses produtos consumidos podem causar interações com o tratamento convencional, reduzindo a sua potência e até causando eventos adverso. Dessa forma, faz-se essencial que formemos uma equipe que se comunique bem com nossos pacientes também nesse tema.  

Um estudo recente de revisão propôs uma diretriz de prática clínica foi e abaixo em destaco cinco dessas recomendações: ⁵ 

1. Comunicar sem julgamentos sobre terapias complementares com indivíduos com câncer de forma a respeitar as crenças e preferências de cada indivíduo; aproveitar especialmente os momentos de maior vulnerabilidade desses pacientes como o diagnóstico, a progressão, eventos adversos intensos e conclusão do tratamento.  

2. Avaliar o uso de terapias complementares e as necessidades de informações relacionadas; 

3. Fornecer e obter educação sobre terapias integrativas;  

4. Documentar decisões quanto as práticas integrativas;  

5. Monitorar e fornecer cuidados de acompanhamento relacionados ao uso das práticas integrativas e relatar eventos adversos.  

As práticas integrativas são úteis no manejo dos sintomas e eventos adversos do tratamento inclusive com evidências cientificas fortes a moderada, que baseiam-se em trials randomizados e estudos prospectivos. Algumas diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para controle da fadiga ⁶, dor ^7, ansiedade e depressão ⁸  apresentam abordagens não medicamentosas que incluem as práticas integrativas. Da mesma forma, a ASCO (Sociedade Americana de Oncologia)  as diretrizes da SIO (Sociedade de Oncologia Integrativa) recomendam o uso das práticas integrativa no tratamento do câncer de mama. ⁹ 

As abordagens integrativas comprovadas disponíveis para o controle da fadiga são: yoga, meditação, orientação nutricional, atividade física, acupuntura e técnicas de massagem.⁶ As diretrizes da ASCO trazem abordagens integrativas que podem ser associadas ao tratamento da depressão e ansiedade e incluem mindfulness (atenção plena), atividades físicas, terapia cognitivo-comportamental e técnicas de relaxamento.⁸ 

Não esquecer o princípio hipocrático “É mais importante saber que tipo de 

pessoa tem a doença do que saber que tipo de doença a pessoa tem” para isso munir-se de uma ausculta ativa que contribua para que nosso paciente transcorra uma trajetória humanizada em todas as fases da sua jornada. Nesse contexto, ás práticas integrativas representam o casamento entre ciência e o bem estar no cuidado global dos nossos pacientes. 

Referências Bibliográficas: 

1.Complementary, Alternative, or Integrative Health: What’s in a Name; National Center for Complementary and Integrative Health:  Bethesda, MD, USA, 2021. 

2. George Semeniuk et al, Integrative Oncology and the Clinical Care Network: Challenges and Opportunities, J. Clin. Med. 2023  

3. Marco Paoloni et al, Information Survey on the Use of Complementary and Alternative Medicine, Medicina 2022. 

4. George Semeniuk et al, Integrative Oncology and the Clinical Care Network: Challenges and Opportunities, J. Clin. Med. 2023. 

5. Lynda G. Balneaves et al, JNCI Natl Cancer Inst, 2022 

6.Julienne E. Bower et al., Management of Fatigue in Adult Survivors of Cancer: ASCO–Society for Integrative Oncology Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2024 

 7. Jun J et al, Integrative Medicine for pain management in Oncology- ASCO Guidlline, 2022 

 8. Barbara L. Anderson, Management of Anxiety and Depression in Adults Survivals of Cancer, ASCO Guideline, Journal of Clinical Oncology 2023. 

9. Gary H Lyman, Integrative therapies during breast cancer treatment: ASCO endorsement of the SIO Clinical Practice Guideline, 2017. 

Por Iracema Morais da Silva e Tania Michele Barreto Waisbeck

A prática Oncológica é relativamente complexa visto que boa parte das terapias aplicadas possuem uma janela terapêutica estreita, além disso, a maioria dos pacientes requerem cuidados multidisciplinares, muitas vezes com várias transições de cuidados, sejam de profissionais e/ou de áreas assistenciais. Todos esses aspectos podem tornar o processo ainda mais complexo, devido sua interdependência, carregando potenciais riscos, que podem resultar em dano ao paciente¹. Dessa forma, é fundamental, que as instituições de saúde, consolidem uma cultura de segurança projetando processos sistêmicos que possibilitem a identificação dos riscos e a intervenção de forma a não causar dano ao paciente.

A inovação relacionada ao tratamento Oncológico nos últimos anos, com aumento nas pesquisas, novos medicamentos e vias de administrações, fez necessário a discussão a respeito dos padrões de segurança, incluindo questões como capacitação da equipe assistencial, a educação e o engajamento do paciente.

Em todas as etapas do processo é importante avaliar os determinantes sociais e as possíveis barreiras ao cuidado, incluindo restrições financeiras, sociais e logísticas que podem impactar na adesão ao tratamento e consequente desfecho desfavorável.

As Barreiras de segurança relacionadas à administração de Terapia Antineoplásica foram projetadas com o intuito de mitigar risco em todas as etapas do processo. A seguir descreveremos as principais etapas de segurança relacionadas à Prescrição, Administração e Monitoramento:

1. Prescrição
   1. Prescrição por médicos habilitados e titulação reconhecida pelo conselho de classe. Prescritores de Terapia Antineoplásica devem ser médicos habilitados em Cancerologia clínica, Pediatria ou Hematologia. ²
   2. Uso de protocolos baseados em evidência científica, de acordo com o diagnóstico e objetivo do tratamento.^3,4
   3. Consentimento informado, esclarecendo o paciente, sobre os riscos benefícios, alternativas, incluindo as toxicidades da terapia. Todos os pacientes devem participar ativamente do processo de conduta terapêutica. Riscos de infertilidade e opções de preservação de fertilidade também devem ser expostos para homens e mulheres em idade reprodutiva, antes do início da terapia, para que possam decidir de forma instrumentalizada sobre as opções terapêuticas.
   4. Exames laboratoriais recentes, minimamente de acordo com as toxicidades do protocolo proposto.
   5. Dados antropométricos, como Peso e Altura mensurados e recentes.
   6. Dupla verificação independente após a prescrição médica. Após a prescrição médica e antes de iniciar o processo de manipulação, dois profissionais habilitados, de forma independente, devem fazer a conferência da prescrição.
2. Administração
   1. Administração exclusiva por Enfermeiro, devidamente registrado no conselho de classe. É competência privativa dos enfermeiros em serviço de Terapia Antineoplásica: “Ministrar quimioterápico, conforme farmacocinética da droga e protocolo terapêutico.” ⁵

1. Adequado acesso venoso para as infusões endovenosas, levando em consideração características da droga, tempo de terapia, fatores intrínsecos do paciente, incluindo as características sociais e psicológicas.
2. Dupla verificação à beira leito, por dois profissionais capacitados, de forma independente, na presença e participação do paciente. Alguns autores defendem o uso da tecnologia virtual para essa verificação, em resposta da escassez de enfermeiros e possibilidades de telessaúde⁶, desde que asseguradas todas as conferências necessárias.
3. Uso de EPIS para instalação, retirada e manipulação de excretas. O uso de EPIs para manipulação de excretas deve ser considerado durante o período de excreção da droga, que pode variar entre 48-72h.
4. Monitoramento
   1. Prevenção e manejo de complicações/intercorrências
      1. Infiltração e Extravasamento. Todas as instituições de saúde que administram antineoplásicos devem ter um guia de prevenção e manejo em casos de Infiltração e Extravasamento.
      2. Reação infusional. Deve-se levar em consideração o tipo de reação, a conduta passo-a-passo, a necessidade de escalonamento de cuidados, além da necessidade da disposição de um membro de saúde, devidamente treinado em suporte básico de vida durante o horário de funcionamento da instituição.
      3. Avaliação de toxicidades relacionado à terapia. Avaliação de acordo com as escalas preconizadas: CTCAE (Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos).⁷
      4. Rastreamento de dosagem cumulativa em antineoplásicos com toxicidade limitante de dose^3,4, como por exemplo os Antracíclicos (Doxorrubicina, Daunorrubicina, Idarrubicina, Epirrubicina e Mitoxantrona), com toxicidade Cardíaca, a Bleomicina, relacionada à toxicidade pulmonar e a Vincritina com toxicidade Neurológica.

Atenção especial deve ser dada à quimioterapia administrada por via Intratecal: Barreiras de segurança como manipulação segregada, sinalizadores de uso exclusivo por via Intratecal e administração imediatamente após a dupla checagem entre dois profissionais habilitados, são altamente recomendadas.³

Importante: Análogos da vinca devem ser manipulados e administrados obrigatoriamente em mini bags.³

A análise do uso de medicamentos orais de uso contínuo, além de suplementos e vitaminas deve ser feita pelos profissionais assistenciais a fim de possibilitar a reconciliação medicamentosa, incluindo os medicamentos prescritos no ambiente de saúde, bem como aqueles que serão incluídos para a terapia, com análise também de interação medicamentosa entre as drogas e alimentos.

Os antineoplásicos orais possuem risco adicional por serem administrados em ambiente não supervisionados, por isso é fundamental a avaliação de adesão à terapia antineoplásica, com períodos pré-determinados pelas instituições e interrogatórios sistematizados de avaliação de adesão.

É importante ressaltar que as barreiras descritas são aplicáveis a qualquer prescrição de antineoplásicos, independente da via de administração.

A padronização de processos, alinhado à cultura de segurança permite o gerenciamento de riscos específicos, desenvolvendo consciência situacional na equipe assistencial e colaborando com um ambiente seguro para pacientes e colaboradores.

Referências Bibliográficas

1. Chera BS, Mazur L, Buchanan I, et al. Improving Patient Safety in Clinical Oncology: Applying Lessons From Normal Accident Theory. JAMA Oncol. 2015;1(7):958–964. doi:10.1001/jamaoncol.2015.0891
2. Ministério da Saúde (BR). Resolução, RDC n°220, de 21 de Setembro de 2004. Brasil
3. 2016 Updated American Society   Clinical Oncology/Oncology Nursing Society Chemotherapy Administration Safety Standards, Including Standards for Pediatric Oncology. Michael N. Neuss, Terry R. Gilmore, Kristin M. Belderson, Amy L. Billett, Tara Conti-Kalchik, Brittany E. Harvey, Carolyn Hendricks, Kristine B. LeFebvre, Pamela B. Mangu, Kristen McNiff, MiKaela Olsen, Lisa Schulmeister, Ann Von Gehr, and Martha Polovich. Journal of Oncology Practice 2016 12:12, 1262-1271
4. Siegel RD, LeFebvre KB, Temin S, Evers A, Barbarotta L, Bowman RM, Chan A, Dougherty DW, Ganio M, Hunter B, Klein M, Miller TP, Mulvey TM, Ouzts A, Polovich M, Salazar-Abshire M, Stenstrup EZ, Sydenstricker CM, Tsai S, Olsen MM. Antineoplastic Therapy Administration Safety Standards for Adult and Pediatric Oncology: ASCO-ONS Standards. JCO Oncol Pract. 2024 May 22:OP2400216. doi: 10.1200/OP.24.00216. Epub ahead of print. PMID: 38776491.
5. Conselho Federal de Enfermagem. RESOLUÇÃO COFEN Nº 0569/2018. Regulamento técnico da atuação de profissionais de Enfermagem em Quimioterapia Antineoplásica. Brasil
6. Fischer-Cartlidge E, Clark C, Kibbee SB, Moriarty K. An Evidence-Based Review of the Safety and Efficacy of Remote Chemotherapy Verification. Clin J Oncol Nurs. 2024 Jan 18;28(1):1-5. doi: 10.1188/24.CJON.1-5.AP. PMID: 38252851.
7. Common Terminology Criteria for Adverse Events. Version 5.0. November 27, 2017. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. National Institutes of Health.National Cancer Institute.

Por Priscila Rangel de Souza, Fernanda Marques e Tamara Otsuru Augustinho Teixeira

1. Contexto

A navegação de pacientes é uma abordagem inovadora e multidisciplinar no cuidado de saúde que visa guiar os pacientes através do complexo sistema de cuidados médicos. Este conceito surgiu nos Estados Unidos na década de 1990, com o objetivo de melhorar o acesso e a adesão ao tratamento, especialmente para populações vulneráveis, incluindo aqueles que enfrentam barreiras socioeconômicas e culturais ^(1,2).

O conceito foi desenvolvido pelo Dr. Harold P. Freeman, um cirurgião  oncológico e defensor dos direitos dos pacientes.  Teve início no Harlem Hospital Center em Nova York, onde o Dr. Freeman implementou o primeiro programa de navegação de pacientes em 1990. Sua motivação surgiu da observação de que muitos pacientes oncológicos, especialmente aqueles de comunidades de baixa renda, tinham um maior índice de desfechos desfavoráveis quando comparados à população com maior poder aquisitivo. Identificou que pacientes de baixa renda demoravam mais para iniciar seu tratamento e ainda muitos não conseguiam dar sequência em sua terapia, devido a uma série de obstáculos, sendo os principais a falta de conhecimento sobre o sistema de saúde, barreiras financeiras, transporte, e questões relacionadas à comunicação e cultura. Mediante a esse cenário, a fim de diminuir as disparidades e melhorar os desfechos clínicos dessa população, a navegação de pacientes foi, portanto, concebida como uma estratégia para ajudá-los a superar esses obstáculos e garantir que eles recebessem o tratamento necessário de maneira oportuna e eficaz ^(1,2).

A navegação de pacientes, surge então como uma estratégia de extrema relevância na saúde, pois atua diretamente nas desigualdades no acesso aos cuidados de saúde. Fornece apoio personalizado e adaptado às necessidades de cada paciente. Além disso, ajuda a diminuir as desigualdades na saúde, assegurando que todos os pacientes, independentemente de sua situação socioeconômica e cultural, tenham acesso ao melhor atendimento possível ^(2,3).

Os navegadores de pacientes, que podem ser profissionais da saúde (navegadores clínicos , mais comumente enfermeiros e assistentes sociais) ou outros profissionais (navegadores não-clínicos, que recebem treinamento básico  em Oncologia e capacitação em navegação de pacientes), trabalham para identificar barreiras ao cuidado e desenvolver estratégias para superá-las, ajudando os pacientes a se movimentarem de forma eficiente através de um sistema de saúde por vezes fragmentado e difícil de percorrer. Aos pacientes, representa um avanço significativo na abordagem ao cuidado de saúde, especialmente em áreas complexas como a oncologia. Ao reduzir barreiras e promover um acesso equitativo aos cuidados, não apenas melhora os resultados clínicos, mas também oferece suporte vital para os pacientes em momentos de extrema vulnerabilidade ^(2,3,4).

No Brasil, a evolução da navegação pode ser observada também por meio das diretrizes do governo nacional. Em 2016, o Projeto OncoRede da Agência Nacional de Saúde Suplementar aborda a necessidade da coordenação do cuidado, assim como de indicadores de jornada do paciente oncológico ⁽⁵⁾. O Programa Nacional de Navegação de Pacientes para Pessoas com Neoplasia Maligna de Mama, em 2021 visava atenuar as barreiras institucionais, socioeconômicas e pessoais durante o tratamento do câncer, com o intuito de proporcionar um cuidado de qualidade ao paciente oncológico ⁽⁶⁾. A Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e o Programa Nacional de Navegação da Pessoa com Diagnóstico de Câncer, instituída em 2023, amplia a atuação da navegação a pacientes diagnosticados com outros tipos de câncer ⁽⁷⁾.

2. Benefícios da Navegação de Pacientes

A Navegação de pacientes é uma estratégia de coordenação de cuidado que propicia benefícios para as pessoas com câncer, familiares e instituições. Em todas as fases do continuum de cuidados oncológicos, desde a prevenção, suspeita, diagnóstico, tratamento ativo, sobrevivência, aos cuidados de fim de vida, o profissional Navegador atua com abordagem centrada no paciente, nos seus valores e suas preferências, objetivando atingir o melhor desfecho para cada paciente ⁽⁸⁾

A adequada operação do processo de Navegação prevê a utilização dos recursos diagnósticos e terapêuticos em tempo e ordenação oportunos, mitigando o intervalo de tempo entre suspeita, diagnóstico e início do tratamento. Todos os procedimentos necessários são monitorados pelo navegador e, com essa coordenação, o paciente apresenta uma melhor experiência durante sua jornada pelo complexo e fragmentado sistema de saúde, delimitando menor grau de sofrimento e mais confiança para avançar em sua jornada ^(8,9).

Por meio do alinhavar das diversas etapas e profissionais envolvidos na jornada oncológica, a Navegação impacta em desfechos favoráveis aos pacientes e familiares tais como o maior entendimento de sua situação de saúde e das etapas de sua jornada de cuidados, a maior desenvoltura emocional para tomar decisões compartilhadas com a equipe e consequentemente, na maior adesão ao plano de tratamento acordado ^(8,9,10,11).

Navegando em conformidade com os Padrões da Prática Profissional de Navegação Oncológica estabelecidos pela Academy of Oncology Nurse & Patient Navigators e respeitando os Princípios da Navegação de Pacientes descritos por Harold Freeman, benefícios como melhores desfechos clínicos, melhor experiência do paciente e retorno sobre investimento tem sido descritos nos programas de Navegação em Enfermagem ^{(12, 13, 14)}. Os principais benefícios incluem:

1. Redução do Tempo para Diagnóstico e Tratamento: A navegação confere maior agilidade para  diagnóstico, reduzindo o tempo entre a identificação dos sintomas e o início do tratamento. Isso é crucial para melhorar os resultados do tratamento em oncologia, visto que o diagnóstico precoce alcança maiores taxas de cura e que o câncer é uma doença tempo-sensível.⁽¹²⁾.
2. Aumento do Conhecimento e da Adesão dos Pacientes: Enfermeiros navegadores educam os pacientes e cuidadores, proporcionando uma melhor compreensão do diagnóstico e do plano de tratamento. Isso contribui para uma maior adesão ao tratamento e ao seguimento recomendado ⁽¹³⁾.
3. Melhoria na Qualidade de Vida: Com avaliação contínua, os pacientes experimentam uma melhora na qualidade de vida durante o tratamento oncológico, pois recebem cuidados multiprofissionais, orientação e suporte emocional para enfrentar os desafios associados ao diagnóstico e tratamento do câncer
   ⁽¹⁴⁾.
4. Redução de Custos para o Sistema de Saúde: A navegação reduz a necessidade de visitas ao pronto-socorro e readmissões hospitalares, resultando em uma diminuição dos custos para as instituições de saúde ⁽¹⁴⁾.

 3. O Enfermeiro como Protagonista na Navegação de Pacientes

Passadas três décadas da criação do primeiro programa de navegação de pacientes com câncer no mundo, estudos reforçam cada vez mais o papel fundamental do enfermeiro na navegação de pacientes. O enfermeiro navegador acolhe os pacientes e utiliza-se do processo de Enfermagem para identificar barreiras ao cuidado oportuno e de qualidade, avaliar as necessidades individuais de cada paciente e assim, elaborar um plano de navegação com intervenções que mitigam barreiras, coordenam os cuidados multiprofissionais e educam os pacientes sobre seus direitos, sistema de saúde, diagnóstico e tratamento, favorecendo a tomada de decisão informada de pacientes e seus familiares ⁽¹⁵⁾.

Com uma abordagem centrada no paciente e conhecimento clínico em Oncologia, enfermeiros navegadores são aptos a atuar como o elo de ligação entre paciente, equipe e instituição de saúde. Na posição de profissional referência para o paciente, o enfermeiro navegador centraliza as informações e orientações de cada paciente, estabelecendo as prioridades de cuidado, monitorando a adesão a consultas, exames, procedimentos e tratamentos, a evolução dos cuidados multiprofissionais, garantindo assim,  a continuidade e a qualidade do cuidado que impactam em desfechos ⁽¹⁵⁾.

Enfermeiros navegadores são considerados essenciais para melhores resultados para pacientes com câncer mas também para uma melhor experiência dos pacientes nesta jornada que, para muitos deles, é a mais difícil de suas vidas.Eles desempenham um papel especialmente relevante nas fases nas quais questões clínicas e cuidados complexos são as principais necessidades. Destaque é conferido a atuação do Enfermeiro Navegador ao intervir para eliminar obstáculos ao acesso oportuno aos cuidados paliativos e manejo humanizado e ético dos anseios e angústias associados ao luto e terminalidade frente à necessidade ^(8,11).

O enfermeiro oncologista navegador  exerce um papel fundamental para melhores resultados em saúde  ao proporcionar coordenação e suporte em todas as fases do continuum de cuidados oncológicos, desde a prevenção até os cuidados paliativos. É notório o protagonismo do enfermeiro na navegação de pacientes em oncologia, sua atuação é essencial para contribuir para o controle do câncer aliado à  humanização do cuidado^(12,15).

Referências Bibliográficas

1. Ko EY, Rakowski W, Haider S. Patient navigation: Facilitating care, reducing disparities, and improving outcomes for underserved patients. J Gen Intern Med. 2018;33(4):558-65. doi:10.1007/s11606-018-4321-6.
2. Patel MI, Lopez AM, Blackstock W, Reeder-Hayes K, Moushey EA. Cancer disparities and health equity: A policy statement from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2019;37(9):246-54. doi:10.1200/JCO.18.02189.
3. Bickell NA, LePar F, Wang JJ, Leventhal H. Lost opportunities: Physicians' reasons and disparities in breast cancer treatment. J Clin Oncol. 2020;38(10):2500-10. doi:10.1200/JCO.19.02011.
4. Riley AW, Geller G, Duska LR. Patient navigation to improve psychosocial outcomes among cancer survivors. J Psychosoc Oncol. 2021;39(3):276-90. doi:10.1080/07347332.2020.1864638.
5. Agência Nacional de Saúde Suplementar.Projeto OncoRede análise dos dados do projeto piloto de Abril de 2017 a Abril de 2018. Rio de Janeiro; 2019. p.12 – 14.
6. Programa Nacional de Navegação de Pacientes para Pessoas com Neoplasia Maligna de Mama Disponível em: https://www.gov.br/secretariageral/pt-br/noticias/2022/setembro/lei-cria-o-programa-nacional-de-navegacao-de-pacientes-para-pessoas-com-neoplasia-maligna-de-mama <acesso em 05.10.2024>
7. Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Lei nº 14.758, de 19 de Dezembro de 2023. Disponível em: L14758 (planalto.gov.br); <acesso em 18/10/2024>.
8. Lima R, Schneider F, Kalinke L, Silveira Kempfer S, Backes VMS. Resultados clínicos da navegação de pacientes realizada por enfermeiros no cenário da oncologia: revisão integrativa. Rev Bras Enferm. 2021;74(2):20190804. doi:10.1590/0034-7167-2019-0804.
9. Durães BS, Silva FP, Gomes KP, Ramos AR, Menezes MRS. Benefícios da Navegação em Pacientes Oncológicos realizados por enfermeiros: Uma revisão integrativa. Revista Contemporânea. 2024;4(1)27–42. doi:10.56083/RCV4N1-002.
10. Souza, Priscila Rangel de. Navegação de pacientes: avaliação de um programa para pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço em quimioterapia e radioterapia concomitante [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina; 2022. doi:10.11606/D.5.2022.tde-20072022-121804.
11. Pautasso FF, Lobo TC, Flores CD, Caregnato RCA. Nurse Navigator: development of a program for Brazil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2020;28:e3275. doi:10.1590/1518-8345.3258.3275.
12. Gordils-Perez J, Schneider SM, Gabel M, Trotter KJ. Oncology Nurse Navigation: Development and implementation of a program at a Comprehensive Cancer Center. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2017;21(5):581-588.
13. Munoz R, Farshidpour L, Chaudhary UB, Fathi AH. Multidisciplinary cancer care model: A positive association between oncology nurse navigation and improved outcomes for patients with cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2018;22(5).
14. Yackzan S, Stanifer S, Barker S, et al. Outcome measurement: Patient satisfaction scores and contact with oncology nurse navigators. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2019;23(1):76-81.
15. Temucin E, Nahcivan NO. The effects of the nurse navigation program in promoting colorectal screening behaviors: A randomized controlled trial. Journal of Cancer Education. 2020;35(1).

Por Dra. Andrea Pereira e Rafael Deminice

A Sociedade Americana de Oncologia Clínica afirma que “Profissionais de oncologia devem recomendar a prática regular de exercícios físicos durante o tratamento ativo com intenção curativa”, porque uma de suas diretrizes mostra que o exercício físico é seguro e deve ser incluído como parte do tratamento de pacientes com câncer. Essa prática durante o tratamento oncológico está associada a um baixo risco de eventos adversos e pode trazer muitos benefícios. (1)

Recomenda-se a inclusão de exercícios aeróbicos e de força muscular para pacientes  em tratamento oncológico, com o objetivo de mitigar efeitos colaterais como fadiga, ansiedade, depressão, além de ajudar a manter a capacidade cardiorrespiratória e a força muscular. Quando praticado no período pré-operatório, o exercício reduz o tempo de internação pós-operatória e complicações pós-cirúrgicas. (1)

No Brasil, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, com o apoio da Sociedade Brasileira de Atividade Física e Saúde  e do Instituto Nacional de Câncer,  publicou as Recomendações Brasileiras de Atividade Física em Oncologia, orientando profissionais de saúde sobre a importância da inclusão de exercícios físicos na rotina de pacientes com câncer. (2,3) Entre outros benefícios, estudos mostram a redução do risco de mortalidade por causas oncológicas para câncer de mama, cólon-reto e próstata  de 38%. (4)

A prática de atividade física regular durante o tratamento oncológico ocasiona uma melhora metabólica-hormonal através da redução da glicose, insulina e estrógeno; redução da inflamação através de queda de IL6 e PCR; além de uma melhor perfusão e normalização da vascularização tumoral permitindo maior absorção de quimioterapia. (5,6) Além disso, o exercício melhora a resposta da quimio, radio e imunoterapia, como também, reduz os seus efeitos colaterais. (6)

Praticar ao menos 150 minutos/semana de exercício físico de intensidade moderada ou 75 minutos/semana de intensidade vigorosa ou uma combinação equilibrada entre elas é a recomendação para um efeito significantemente positivo durante o tratamento. Importante salientar que essa prática também auxília no controle da obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares, associadas a efeitos secundários do tratamento,  a diferentes tipos de câncer e risco de mortalidade. (7,8)

Devemos indicar atividade física para a maioria dos pacientes, de preferência ao início do diagnóstico, porém existem algumas contra-indicações de acordo com as seguintes alterações: medulares (plaquetas<50.000; Hb<10 g/dL e  neutrófilos < 0.5.10⁹/L); musculares (score de Karnofsky <605, fadiga extrema, caquexia grave com perdas >35% do peso); infecciosas (quadro agudo, mal estar grave e febre> 37.7 ⁰C); gastrointestinais (naúsea grave, desidratação, vômitos e diarreía dentro de 24h); pulmonares (dispnéia, tosse e dor torácica respiratório dependente); neurológicas (ataxia, declínio cognitivo significativo, desorientação e visão turva); cardiovasculares (FC>100 bpm ou <50 bpm; PAS > 145 mmHg e/ou PAD > 95 mmHg, arritmias e edema em membros inferiores). (9)

Atualmente, o exercício físico é visto como uma estratégia completa na prevenção do câncer, durante o tratamento e no período de sobrevivência, com poucas contra-indicações. O profissional de saúde tem um papel fundamental no incentivo ao início ou manutenção da prática regular durante e após o tratamento. O posicionamento das Sociedades Médicas  reforçam a segurança e a evidência científica do exercício físico que aumenta a sobrevida, reduz complicações e efeitos adversos, e melhora prognóstico do paciente oncológico.

Referências:

1. Ligibel JA, Bohlke K, May AM, Clinton SK, Demark-Wahnefried W, Gilchrist SC, et al. Exercise, Diet, and Weight Management During Cancer Treatment: ASCO Guideline. J Clin Oncol [Internet]. 2022;JCO2200687.

2. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica;, Gomes IN de CJA, Silva; D, Saúde SB de AF e. Atividade Física E Câncer: Recomendações Para Prevenção E Controle. 2022. p. 1–57.

3. Clínica; SB de O, Câncer; IN de, Saúde SB de AF e. Recomendações de atividade física durante e após tratamento oncológico [Internet]. 2023. p. 1–33.

4. Mctiernan A, Friedenreich CM, Katzmarzyk PT, Powell KE, Macko R, Buchner D, et al. Physical Activity in Cancer Prevention and Survival: A Systematic Review. Med Sci Sport Exerc. 2018;1252–61.

5. Koelwyn GJ, Quail DF, Zhang X, White RM, Jones LW. Exercise-dependent regulation of the tumour microenvironment. Nat Publ Gr [Internet]. 2017;17(10):620–32.

6. Kathleen DX, Ashcraft A. Exercise as Adjunct Therapy in Cancer. Semin Radiat Oncol [Internet]. 2018;29(1):16–24.

7. Rock CL, Thomson C, Gansler T, Gapstur SM, McCullough ML, Patel A V., et al. American Cancer Society guideline for diet and physical activity for cancer prevention. CA Cancer J Clin. 2020;70(4):245–71.

8. Patel A V., Friedenreich CM, Moore SC, Hayes SC, Silver JK, Campbell KL, et al. American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2391–402.

9. Stefani L, Galanti G, Klika R. Clinical Implementation of Exercise Guidelines for Cancer Patients : Adaptation of ACSM ’ s Guidelines to the Italian Model. J Funct Morphol Kinesiol Concept. 2017;2(4):1–17.

Por Martamaria Ribeiro, Karla Rodrigues, Leonardo Bonfim e Islania Brandão Barbosa

A crescente disponibilidade de terapias antineoplásicas orais está transformando o tratamento do câncer. Essas terapias representam uma mudança significativa em relação aos tratamentos intravenosos tradicionais, oferecendo maior comodidade e qualidade de vida aos pacientes. No entanto, a ampla utilização dessas terapias traz desafios importantes, especialmente em relação ao uso racional dos medicamentos, definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como a situação em que os pacientes recebem medicamentos adequados às suas necessidades clínicas, nas doses apropriadas, pelo tempo necessário, ao menor custo possível¹.

O Brasil enfrenta uma realidade complexa quanto ao acesso a novas tecnologias de tratamento do câncer, particularmente no que se refere às terapias orais. Pacientes tanto do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto de planos de saúde suplementar frequentemente enfrentam barreiras no acesso a medicamentos inovadores. Essa dificuldade se deve à morosidade na incorporação de novas tecnologias, à ausência de cobertura adequada para testes genômicos e ao alto custo dos medicamentos, o que leva muitos pacientes a recorrerem à judicialização para obter acesso^2,3.

O tratamento domiciliar com medicamentos orais oferece vantagens ao paciente, como maior autonomia e conforto. Entretanto, exige maior responsabilidade por parte do paciente, que deve gerenciar corretamente a administração das doses, bem como lidar com possíveis efeitos adversos. Nesse contexto, o papel do farmacêutico se torna fundamental, uma vez que ele é o profissional que oferece suporte ao paciente na gestão do tratamento, monitoramento dos resultados e intervenções necessárias para evitar complicações ^4,5.

Oncologia de Precisão e a Expansão das Terapias Orais

Nos últimos anos, a oncologia de precisão tem promovido uma revolução no tratamento do câncer. Essa abordagem utiliza informações detalhadas sobre as alterações moleculares e genéticas dos tumores para selecionar terapias personalizadas, capazes de atingir diretamente as células cancerígenas, com menores danos às células normais. As terapias-alvo, que incluem inibidores de tirosina quinase (TKIs), são um exemplo dessa inovação. Essas drogas inibem receptores celulares responsáveis pelo crescimento tumoral, como o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e o receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGFR)^6,7.

Os inibidores de tirosina quinase representam um avanço significativo, pois muitas dessas moléculas estão disponíveis em formulação oral, proporcionando aos pacientes um tratamento eficaz que pode ser administrado em casa. Entretanto, a evolução da medicina de precisão no Brasil enfrenta obstáculos, principalmente relacionados ao acesso. A realização de testes genômicos para identificar as alterações moleculares nos tumores, essenciais para a escolha dessas terapias, possui um alto custo que, em grande parte, não é coberto pelos planos de saúde nem pelo SUS⁸. Além disso, o processo de incorporação de novas tecnologias no SUS é lento, pois envolve longas avaliações farmacoeconômicas e de custo-benefício⁹.

A figura abaixo demonstra a evolução do número de biomarcadores preditivos de resposta a terapias-alvo, evidenciando o impacto da oncologia de precisão no tratamento de diferentes tipos de câncer.

Figura 1. Evolução histórica do número de biomarcadores (genes) preditivos de resposta a terapias-alvo (fármacos) e aprovados para diferentes neoplasias (tumores).

Fonte: FERREIRA, et al. 2022⁸.

Conforme a oncologia de precisão avança, o número de terapias orais disponíveis também aumenta, destacando a importância de políticas públicas que ampliem o acesso a essas inovações.

O Papel do Farmacêutico no Gerenciamento das Terapias Orais

Com o crescimento no número de prescrições de terapias orais, aumenta também a responsabilidade do farmacêutico no acompanhamento do paciente. O sucesso de uma terapia oral não depende apenas da prescrição correta, mas também do monitoramento contínuo do uso, da identificação precoce de efeitos adversos e da promoção da adesão ao tratamento. Um dos principais desafios enfrentados pelos pacientes em tratamento com terapias orais é a baixa adesão. Estudos indicam que a falta de adesão pode levar à redução significativa na eficácia do tratamento e à piora dos resultados clínicos. A adesão inadequada pode ocorrer por vários motivos, como esquecimento, efeitos colaterais não tratados e falta de compreensão da importância do tratamento¹⁰.

Nesse sentido, o papel do farmacêutico é crucial. Ele atua na orientação dos pacientes, esclarecendo dúvidas sobre a forma correta de administração dos medicamentos e alertando sobre a importância de seguir rigorosamente o plano terapêutico. Além disso, o farmacêutico é responsável por identificar problemas de adesão e implementar estratégias que ajudem a minimizar esses problemas, como o uso de ferramentas tecnológicas, lembretes e suporte educacional⁴.

Outro aspecto importante do papel do farmacêutico é o monitoramento de toxicidades. As terapias orais frequentemente estão associadas a efeitos colaterais significativos, como náuseas, fadiga, diarreia e dor. O farmacêutico, em colaboração com a equipe médica, pode ajustar as doses dos medicamentos e oferecer orientações sobre como gerenciar esses sintomas. Isso inclui intervenções como mudanças na dieta, uso de medicamentos de suporte e, quando necessário, modificação do regime terapêutico⁵.

Inovações Tecnológicas e o Monitoramento das Terapias Orais

Com os avanços tecnológicos, o monitoramento das terapias orais em oncologia tem sido facilitado por ferramentas digitais. Aplicativos móveis, como Medisafe e MyTherapy, permitem que os pacientes registrem a administração dos medicamentos, recebam lembretes automáticos e acompanhem os efeitos colaterais. Esses aplicativos têm mostrado aumentar a adesão ao tratamento, já que oferecem um acompanhamento contínuo, mesmo fora do ambiente hospitalar ¹¹.

Dispositivos vestíveis (wearables), como smartwatches, monitoram em tempo real parâmetros de saúde do paciente, como frequência cardíaca e níveis de atividade física. Esses dados podem ser integrados a sistemas de saúde, permitindo que os profissionais de saúde façam ajustes no tratamento com base em informações precisas e atualizadas sobre o estado do paciente. Além disso, o uso de Big Data e Inteligência Artificial (IA) tem permitido análises detalhadas sobre a resposta ao tratamento e previsões sobre possíveis complicações, otimizando as decisões clínicas¹².

A telemedicina, por sua vez, tem se tornado uma ferramenta essencial para o monitoramento remoto dos pacientes. Consultas virtuais permitem que os profissionais de saúde acompanhem o paciente em tempo real, avaliem toxicidades e ofereçam suporte contínuo, reduzindo a necessidade de visitas presenciais e aumentando a satisfação do paciente¹³.

Considerações Finais

O cenário das terapias orais em oncologia no Brasil ainda enfrenta muitos desafios, mas também oferece grandes oportunidades de inovação e crescimento. O farmacêutico, como parte integrante da equipe de saúde, desempenha um papel essencial na garantia de que essas terapias sejam administradas de forma segura e eficaz, promovendo uma melhor qualidade de vida para os pacientes.

A capacitação contínua dos farmacêuticos é vital para que eles possam acompanhar os avanços na oncologia de precisão e nas tecnologias de monitoramento, oferecendo um cuidado personalizado e centrado nas necessidades dos pacientes. Ao mesmo tempo, é crucial que políticas públicas sejam desenvolvidas para ampliar o acesso a essas terapias e garantir que todos os pacientes, independentemente de sua situação econômica, possam se beneficiar das inovações no tratamento do câncer.

Referências

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3. VASCONCELOS, L. et al. Dados de mundo real: o impacto econômico da inclusão de antineoplásicos orais para as operadoras de saúde no Sistema de Saúde Suplementar do Brasil. JBES-Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, v. 14, n. 1, p. 21-33, 2022.
4. HERNANDEZ, T. R., et al. (2016). "Pharmacists' Role in Improving Adherence to Oral Cancer Medications." Journal of Oncology Pharmacy Practice, 22(1), 5-12. doi:10.1177/1078155215580458.
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8. FERREIRA, Carlos Gil et al. Oncologia de Precisão. Ed. DOC, 2022.
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11. SHARMA, D.; et al. "The Role of Mobile Health Technologies in Improving Medication Adherence in Cancer Patients". Cancer Treatment Reviews, v. 86, p. 102013, 2020. DOI: 10.1016/j.ctrv.2019.102013.
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13. HENDRICKS, R.; et al. "Telemedicine in Cancer Care: A Review of the Literature". Supportive Care in Cancer, v. 28, n. 6, p. 2667-2676, 2020. DOI: 10.1007/s00520-020-05205-3.

Por Maria Clara Rodrigues e Islania Brandão Barbosa

A revolução científica ocorrida a partir de meados do século XX impactou profundamente o setor da saúde, incluindo a Oncologia. Desde então, esforços têm sido dedicados ao desenvolvimento e aprimoramento das práticas de prevenção, triagem, diagnóstico, tratamento e reabilitação oncológica, culminando no cenário atual. A demanda por tratamentos inovadores e eficazes tem crescido à medida que a sociedade avança e reivindica seus direitos, especialmente o direito à saúde integral. Contudo, persistem lacunas e desafios que precisam ser superados para que todos os atores envolvidos — pacientes, profissionais de saúde, governos, prestadores de serviço e operadoras de saúde — possam participar de uma equação que se torna cada vez mais onerosa.

Na Oncologia, o acesso a medicamentos ocupa um lugar central. Trata-se de uma área sensível, em que o impacto de terapias potencialmente capazes de prolongar a vida do paciente é inegável. No entanto, a realidade está longe de ser ideal. Há uma disparidade gritante entre o acesso proporcionado pelos sistemas público e privado, com o último enfrentando pressões financeiras crescentes. Enquanto antineoplásicos convencionais causavam diversos eventos adversos severos, as terapias imunológicas e celulares mais recentes oferecem tratamentos mais direcionados e eficazes, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. De acordo com o IQVIA Institute for Human Data Science, os custos globais com terapias oncológicas atingiram US$ 223 bilhões em 2023 e a previsão é que cheguem a US$ 409 bilhões até 2028​. Além disso, novos tratamentos, como terapias celulares e genéticas, conjugados de anticorpos e terapias com radioligantes, têm ganhado espaço significativo, representando cerca de 25% dos ensaios clínicos em 2023. Esses tratamentos inovadores são mais precisos, mas sua adoção global é desigual devido a variações nos testes de biomarcadores e na capacidade de infraestrutura para entregar essas terapias avançadas¹.

Nesse cenário, questiona-se: apenas o acesso a esses tratamentos inovadores é suficiente? Estudos apontam que o valor em saúde deve ser apreciado de forma mais ampla, incluindo dimensões clínicas, sociais, organizacionais e econômicas. A Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) surge como uma ferramenta sistemática e multiprofissional que almeja, através de ferramentas próprias, estabelecer as implicações diretas e indiretas de uma ferramenta aplicada à saúde². As metodologias para essa avaliação podem se adequar a diversos propósitos e categorias, desde um folheto informativo para educação ao paciente até um equipamento para cirurgia robótica. Contudo, diante da urgência em equilibrar essa balança, notoriamente os medicamentos assumem destaque.

 Embora as análises farmacoeconômicas não doutrinem a utilização das tecnologias, elas oferecem subsídios para o entendimento da sua possibilidade de incorporação e sustentabilidade. Habitualmente, a análise de custo-efetividade é a mais utilizada. Enquanto os modelos de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) de novos medicamentos vislumbram a projeção de tecnologias que ofereçam melhores resultados clínicos, por outro lado, o lançamento de novas tecnologias na Oncologia movimenta os players em busca de negociações que sejam minimamente favoráveis às operações, visto que os modelos de remuneração estão cada vez mais estreitos. Assim, a análise de custo-efetividade compara tecnologias e resulta na razão de custo-efetividade incremental (RCEI), de modo que esse fator tende a nortear ações e prioridades no uso de tecnologias com custos e desfechos distintos. Ainda existem algumas limitações, incluindo a necessidade de explorar mais a qualidade de vida como um desfecho, tão discutida na entrega de valor em saúde. Outro desafio também seria definir um limite custo-efetividade, ainda inexistente no Brasil³.

Apesar de a ATS ter sido pensada inicialmente, em todo o mundo, como uma forma de delinear o processo de análise das novas tecnologias e gerenciar as incorporações no serviço público, que historicamente sempre lidou com a escassez de recursos^4,5, essa atividade se adequa perfeitamente ao contexto do cenário privado, que discute cada vez mais essa prática. Contudo, as metodologias comumente utilizadas ainda precisam alcançar as particularidades nessa esfera. Sendo assim, algumas adaptações tendem a ser realizadas para atender aos serviços privados que, individualmente, possuem características únicas. 

Na ausência de uma homogeneidade metodológica, o farmacêutico surge com um papel de destaque por se tratar de um profissional que compreende as nuances dos medicamentos. A base técnico-científica deste profissional tende a agregar as propostas e os métodos adotados para integrar as informações de diversos times de uma empresa e gerar valor em saúde. O simples entendimento das informações de estabilidade de um medicamento, do prazo de validade de um frasco com comprimidos após aberto ou da possibilidade de fracionamento de uma forma farmacêutica contribuem para que processos ocorram com cautela, da melhor forma possível e evitando desperdícios que impactarão diretamente nos resultados de toda uma empresa.

Ademais, as competências técnicas do profissional farmacêutico na avaliação de novas tecnologias vão além do conhecimento sobre medicamentos, uma vez que incluem a capacidade de analisar, interpretar e aplicar dados científicos e clínicos na otimização terapêutica, permitindo um olhar diferenciado na análise da eficácia, segurança e performance das tecnologias utilizadas. Deve-se mencionar que o Uso Racional de Medicamentos é uma das premissas de sua atuação, e que o desenvolvimento de políticas, que não apenas reduzam custos, mas também promovam melhores desfechos clínicos, sempre fez parte da formação técnica deste profissional. Ao participar da elaboração de diretrizes clínicas baseadas em evidências, o farmacêutico se faz um agente ativo na promoção da saúde.

Uma vez que a ATS se propõe ao monitoramento das tecnologias emergentes – com potencial aplicação no contexto de interesse, e na Oncologia existe certa frequência no uso off-label de medicamentos ou utilização de medicamentos importados, o farmacêutico possui competência técnica para a formulação de políticas institucionais nestes casos, visando assegurar que todas as práticas estejam em conformidade com as legislações e normas vigentes, minimizando riscos legais e promovendo a segurança dos processos.

Sendo assim, o agrupamento dessas informações compiladas pelo farmacêutico, quando realizado por um serviço estruturado e em consonância com os objetivos da organização, possibilita que desdobramentos ocorram para os times estratégicos e operacionais e contribui com a promoção de políticas e protocolos institucionais. A este respeito, apenas ter acesso não é suficiente. O acesso precisa estar respaldado clinicamente, sendo a alternativa que melhor beneficia aquele paciente, desde que haja também uma perspectiva de continuidade da utilização dessa tecnologia até que seja necessária. Nesse sentido, o estabelecimento de protocolos institucionais⁶, um processo multidisciplinar, agrega esses critérios e fortalece o discurso em uma área tão efervescente e estimulada quanto a Oncologia. A percepção da nova tecnologia e do seu posicionamento em uma linha de cuidado que, muitas vezes, é utilizada em combinação com agentes convencionais e produtos maduros no mercado tem como uma das principais entregas a promoção de uma incorporação realizada com transparência e, definitivamente, o farmacêutico é um profissional crucial nessa jornada.

REFERÊNCIAS

1. IQVIA Institute for Human Data Science. Global oncology trends 2024: outlook to 2028. Annual trend report. May 28, 2024. Disponível em: <https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports-and-publications/reports/global-oncology-trends-2024>. Acesso em: 08 out. 2024.
2. O'ROURKE, B.; OORTWIJN, W.; SCHULLER, T.; International Joint Task Group. The new definition of health technology assessment: a milestone in international collaboration. International Journal of Technology Assessment in Health Care, v. 36, n. 3, p. 187-190, jun. 2020. DOI: 10.1017/S0266462320000215. Epub 2020 May 13. PMID: 32398176.
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5. BANTA, D.; JONSSON, E.; CHILDS, P. History of the international societies in health technology assessment: International Society for Technology Assessment in Health Care and Health Technology Assessment International. International Journal of Technology Assessment in Health Care, v. 25, supl. 1, p. 19-23, jul. 2009. DOI: 10.1017/S0266462309090369. Epub 2009 Jun 9. PMID: 19505349.
6. ARAÚJO, D. V.; DISTRUTTI, M. S.; ELIAS, F. T. Priorização de tecnologias em saúde: o caso brasileiro. Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, v. 9, supl. 1, p. 4-40, 2017.