Seis residentes brasileiros foram premiados pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) com a oportunidade de vivenciar, pela primeira vez, o Congresso da American Society of Clinical Oncology (ASCO), nos Estados Unidos, em junho, e de participar de programas específicos em Oncogenética e Pesquisa Clínica, três deles em cada área. Ao todo, foram nove dias de atividades intensas em Chicago.

Durante esse período, além do conteúdo do congresso e estágios na Chicago University (Programa de Oncogenética) e na Northwestern University (Programa de Pesquisa Clínica), os médicos contaram com atividades teóricas personalizadas e preparadas pela SBOC, que contemplaram temas relacionados à construção da carreira do oncologista e aos conflitos de interesse na prática clínica. Outro ponto alto foi o contato com os médicos vencedores do International Development and Education Award (IDEA), um programa da ASCO que permitiu a interação com profissionais de diferentes regiões do mundo. “Tivemos uma visão geral de como é fazer Oncologia e Cuidados Paliativos em outros países carentes”, conta Carolina Ribeiro Victor (SP), residente do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp).

Oncogenética em foco

No Center for Clinical Cancer Genetics da Universidade de Chicago, os selecionados pela SBOC puderam explorar diferentes contextos, desde a pesquisa básica até reuniões clínicas. O médico responsável por guiar os residentes nesse programa foi o Dr. Rodrigo Guindalini (SP). Visiting scholar da instituição em 2012 e 2013, o especialista é hoje fundador e coordenador do Centro de Genética e Prevenção do Câncer do Grupo CAM, na Bahia. Segundo o oncologista, o Centro de Oncogenética da Universidade de Chicago foi escolhido pela SBOC por ser um dos principais do mundo e abranger todos os tipos de câncer.

Para Guilherme Nader Marta, residente também do Icesp, o programa foi uma oportunidade de vivenciar “como acontece a inovação científica em um centro de vanguarda, especialmente numa área em que a pesquisa translacional é tão importante”. Conforme explica o Dr. Guindalini, a prioridade era o contato com todas as atividades ligadas ao aconselhamento genético de alta qualidade, não só a parte clínica, mas também laboratorial.

Virginia Moreira Braga (CE), residente da Beneficência Portuguesa de São Paulo, aponta como inesquecível a aula e o bate-papo com a fundadora do Center for Clinical Cancer Genetics, a nigeriana Funmi Olopade, recentemente homenageada pela ASCO com o Humanitarian Award.

Imersão em Pesquisa Clínica

Os brasileiros Benedito Carneiro (CE), co-diretor do Developmental Therapeutics Program da Northwestern University Feinberg School of Medicine, e Marcelo Cruz (SP), fellow em oncologia da instituição há quase um ano, receberam três residentes para um estágio nesse centro, que é referência no tratamento e no desenvolvimento de estudos clínicos em oncologia. “Os jovens médicos foram expostos não apenas a um ambiente acadêmico de excelência em pesquisa clínica, mas principalmente à integração de um serviço avançado de desenvolvimento de drogas em oncologia com a prática clínica”, relata Carneiro.

Carolina classifica a experiência como uma “quebra de paradigma” e se diz muito feliz com tudo o que viu e aprendeu. “Foi fantástico estar com a equipe e os pacientes e ver como são os estudos fase 1 e 2, muito raros em nosso país”, descreve. Já Vinícius Lorandi (RS), residente do Hospital Mãe de Deus, destaca o caráter inovador do programa. “A SBOC se mostra engajada com uma nova forma de pensar e contribuir para a formação do oncologista clínico brasileiro”, diz ele. “Cada vez mais é necessário buscar uma formação plural que assegure ao residente mais recursos para lidar com o câncer sob uma ótica multidisciplinar e com planos terapêuticos de ponta”, enfatiza.

O Dr. Rodrigo Munhoz, vice-presidente para Ensino da Oncologia eleito para a gestão da SBOC 2017/2019, também esteve com o grupo durante os nove dias em Chicago. Ao mencionar que a Sociedade pretende manter iniciativas semelhantes nos próximos anos, ele adianta que as parcerias com instituições internacionais, como a ASCO e a European Society for Medical Oncology (ESMO), podem viabilizar novas iniciativas com ênfase educacional sobretudo para residentes e jovens oncologistas.

Renata Bonadio, técnico da equipe da Chicago University, Virginia Moreira Braga, Renan Clara (SBOC), Funmi Olopade, Rodrigo Guindalini e Guilherme Nader Marta

Bruno Pereira, Carolina Ribeiro Victor, Benedito Carneiro e Vinícius Lorandi

Recife sediará o 1º Simpósio de Câncer Ginecológico promovido pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – Nordeste (SBOC-NE). O evento será no próximo sábado (5), das 8h às 17h30, no JCPM Trade Center. A palestrante internacional é a Dra. Emanuela Fernandes T. Veras, do Johns Hopkins Oncology Center, nos Estados Unidos. A professora falará sobre biologia molecular dos tumores endometriais e dos tumores epiteliais de ovário. Em torno de 30 oncologistas brasileiros também darão aulas.

De acordo com o Dr. Eriberto de Queiroz Júnior, presidente da SBOC Nordeste e coordenador do encontro, serão tratados os assuntos mais discutidos no momento sobre câncer de ovário, útero e colo uterino, com discussões sobre os avanços no tratamento e as drogas que estão sendo mais usadas.

Podem participar residentes, ginecologistas, radioterapeutas, radiologistas, cirurgiões e oncologistas. A inscrição é gratuita. Mais de 300 pessoas são esperadas. Informações pelo e-mail Este endereço de email está sendo protegido de spambots. Você precisa do JavaScript ativado para vê-lo. ou pelos telefones (81) 99225-5477 e 98711-2909.

Programação

8h – Abertura

Módulo 1 – Câncer de Útero (Endométrio)

Presidente: Dr. Artur Lício

Moderadores: Dra. Débora Porto e Dr. Eduardo Inojosa

8h10 – Biologia molecular dos tumores endometriais – Dra. Emanuela Fernandes T. Veras (Johns Hopkins)

8h30 – Estratificação de risco: Atualização e implicações clínicas – Dr. Eduardo Paulino (INCA)

8h50 – Linfonodo sentinela: Quando e para quem oferecer? Dr.Glauco Baiocchi (HACC -SP)

9h10 – Papel da quimioterapia no câncer de endométrio – Da adjuvância à doença sistêmica – Dra. Andrea Gadelha (HACC-SP)

9h30 – 9h40 – Discussão

Módulo 2 – Câncer de Útero

Presidente: Dra. Ana Luiza Fassizoli

Moderadores: Dra. Cristiana Tavares e Dr. Thales Baptista

9h40 – Sarcomas uterinos: Abordagem atual – Dra. Luciana Landeiro (NOB-BA)

10h – Qualidade de vida após Tratamento oncológico: Reposição hormonal e reabilitação sexual – Dra. Nathália Ramalho (IMIP-PE)

10h20 – Avanços na radioterapia para tumores ginecológicos – Como minimizar toxicidade? Dra. Lilian Faroni (INCA/COI-RJ)

10h40 – 10h:50 – Discussão

10h50 – 11h:10 – Intervalo

Módulo 3 – Câncer de Útero (Colo de Útero)

Presidente: Dr. Rodrigo Pinto

Moderadores: Dr. Bruno Pacheco, Dr. Felipe Lopes e Dra. Maria Luiza Menezes

11h10 – Vacinação contra HPV: Atualização – Dr. Jefferson Elias Cordeiro Valença (HC/UFPE)

11h30 – Estadiamento FIGO é padrão ouro? Que métodos de imagem podem ser  

agregados? Dr.Tien Man (IMIP-PE)

11h50 – Linfadenectomia retroperitoneal: Para quem? Dr. Gustavo Guitmann (INCA-RJ))

12h10 – Exanteração pélvica em tumores ginecológicos: Quando indicar? Os robôs ajudam? Dr. Glauco Baiocchi (HACC-SP)

12h30 – Avanços no tratamento do câncer do colo de útero avançado – Dra. Renata Cangussú (NOB-BA)

12h50 – 13h10 – Discussão

13h10-13h40 – Simpósio Satélite Roche

Módulo 4 – Câncer de Ovário

Presidente: Dr. Diógenes Fontão

Moderadores: Dra. Bárbara Lafayette e Dra. Carolina Matias

13h40 – Biologia Molecular dos tumores epiteliais do ovário – Baixo grau x Alto grau – Dra. Emanuela Fernandes T.Veras (Johns Hopkins)

14h – Quimioterapia neoadjuvante: Prós – Dr. Gustavo Guitmann (INCA)

14h20 – Quimioterapia neoadjuvante: Contras – Dr. Alexandre André Balieiro (HSL-SP)

14h40 – 15h – Discussão

15h – 15h20 – Coffee break

Presidente: Dr. Vandré Carneiro

Moderadores: Dra. Inacelli Caires e Dr. Leandro Apolinário

15h20 – QT Intraperitoneal: Onde estamos? – Dra. Maria Del Pilar (HSL-SP)

15h40 – Tumores ginecológicos hereditários: Quem e como abordar? Dr. Rodrigo Guindalini (CLION-BA)

16h – Papel dos inibidores de PARP no câncer de ovário – Dra. Angélica Rodrigues (DOM Oncologia-MG)

16h20 – Papel dos antiangiogênicos no tratamento do câncer de ovário – Dra.Luciana Landeiro – (NOB-BA)

16h40 – Citorredução em tumores de ovário EC IV – Dr. Glauco Baiocchi (HACC)

17h – Discussão

17h30 – Encerramento

Essa é uma das perguntas que o Dr. Mark Clemons responde nesta entrevista à Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). O especialista em câncer de mama participará do XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, no Rio de Janeiro. Formado em instituições do Reino Unido e do Canadá, Clemons é oncologista e investigador do Ottawa Hospital Cancer Center e professor da University of Ottawa.

O Dr. Clemons está envolvido em dezenas de estudos que buscam trazer para a prática clínica o uso de biomarcadores, tornando realidade o tratamento personalizado do câncer de mama. Na conversa com a SBOC, ele também fala sobre o uso racional dos recursos terapêuticos e a qualidade de vida do oncologista clínico. Confira:

No XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, você dará uma aula sobre terapias mais eficazes a custos cada vez maiores. O que poderia comentar sobre o uso racional dessas novas terapias?

O custo das terapias medicamentosas para o tratamento do câncer está aumentando a uma taxa sem precedentes. Infelizmente, o preço acaba baseado no “custo máximo que o mercado vai suportar”, a despeito do benefício real do novo agente. Esse processo está fora de controle. Mas acredito que, se trabalharmos juntos, poderemos assegurar o uso mais racional dos medicamentos, de forma a ajudarmos tantos pacientes quanto possível.

Você tem se dedicado também ao tema da qualidade de vida em oncologia. Quais têm sido suas principais descobertas?

Cuidar de pacientes com câncer é desafiador para todos os envolvidos no cuidado oncológico. Infelizmente, no entanto, nos sentimos culpados em admitir que há momentos nos quais nosso sofrimento durante o processo de cuidar dos pacientes e de suas famílias é muito grande. Embora seja importante perceber que essa dor não pode ser evitada, é fundamental entendermos que há muito o que ser feito para nos ajudarmos. Aceitar nossa dor é apenas uma parte do problema. Precisamos também perceber que podemos adotar estratégias para ajudarmos a nós próprios. Em última análise, só podemos ajudar os outros se nos cuidarmos.

Como orienta as pacientes que desejam engravidar após o câncer? Qual é o tempo mínimo do tratamento hormonal adjuvante que você recomenda antes da gravidez?

Houve uma grande “virada” no cuidado de pacientes que desejam engravidar após um diagnóstico de câncer de mama. Há evidências crescentes de que uma gravidez não altera o prognóstico das pacientes. Acho que a decisão de engravidar após o câncer de mama é menos conduzida pelo conselho do médico e mais pelas escolhas da mãe. Eu acredito que nosso papel é encorajar as pacientes a tomar decisões com as quais elas se sintam confortáveis.

Como você avalia os resultados do estudo Aphinity? Como pondera para suas pacientes os benefícios versus os riscos da terapia?

Acho que o estudo Aphinity é um “ponto de virada” no gerenciamento do câncer, e as apresentações no Congresso da ASCO foram muito interessantes. O colega que apresentou o estudo fez parecer que os resultados implicam em uma mudança prática, enquanto a plateia claramente não estava convencida. Esse fato comprova que significância estatística não é o mesmo que significância clínica. A realidade é que o Aphinity não mudará a prática global de cuidados de saúde.

Nota: O estudo Aphinity, fase III, randomizou quase 5 mil pacientes com câncer de mama HER2 positivo passível de cirurgia para tratamento adjuvante com quimioterapia, trastuzumabe e pertuzumabe versus quimioterapia, trastuzumabe e placebo. O resultado foi positivo para sobrevida livre de progressão em três anos, com p = 0,045. A diferença absoluta entre os dois braços foi de 1,1%. Os associados da SBOC podem acessar o The New England Journal of Medicine, onde o estudo foi publicado, pela Biblioteca Virtual.

Como você imagina a oncologia em cinco anos?

À medida que avançamos no tempo, espero que nos tornemos mais racionais no tratamento do câncer de mama. A aplicação do deep gene sequency tem sido uma enorme decepção no cuidado do câncer de mama. Isso é muito diferente das mudanças que vimos no melanoma, por exemplo. Penso que, nos próximos cinco anos, continuaremos a ver cada vez menos uso de quimioterapia para pacientes com câncer de mama em estágio inicial e mais conversas racionais sobre o verdadeiro valor versus o custo dos novos tratamentos. Eu acho que vai ser um momento muito marcante.

Qual é a principal mensagem que gostaria de transmitir aos jovens oncologistas?

A oncologia é uma área fascinante. Eu acho que, embora observemos mudanças relevantes nos tratamentos de câncer, devemos nos orientar no sentido de humanizar o cuidado. A grande “sacada” sobre a oncologia é que, independentemente das novas opções de tratamento, a gente deve ser capaz de ver nossos pacientes como seres humanos, com as mesmas esperanças e desejos que todos temos. Espero que esta chamada “era molecular” não resulte em pensar nos pacientes em termos de genes e proteínas. Devemos sempre lembrar que somos todos humanos e que é isso o que nos torna especiais!

Participe do XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica!

O evento será realizado de 25 a 28 de outubro, no Hotel Windsor Oceânico, no Rio de Janeiro (RJ). A programação e a área de inscrições estão disponíveis no site www.semanaonco.com.br/oncologiaclinica. #CongressoSBOC

A renúncia fiscal para financiar projetos de prevenção e combate ao câncer tem sido importante para a oncologia brasileira. Diversas iniciativas nas áreas de pesquisa, capacitação de profissionais e assistência aos pacientes não seriam viáveis de outra forma. O Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (Pronon) foi criado em 2012 e permite que empresas e pessoas físicas doem até 1% do seu imposto de renda anual para projetos de entidades filantrópicas.

De acordo com o Dr. José Humberto Fregnani, diretor executivo do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos, o projeto precisa responder às necessidades do SUS e contemplar uma demanda não atendida, como a Oncogenética na saúde pública. Um dos projetos da instituição, por exemplo, tem como proposta detectar mutações ligadas a câncer hereditário para fins de pesquisa e, ao mesmo tempo, oferecer suporte e aconselhamento a pacientes e familiares.

A Portaria 1.550/2014 traz uma lista detalhada de áreas prioritárias para projetos do Pronon, a exemplo de desenvolvimento de novos métodos custo-efetivos para diagnóstico e terapêutica em câncer e inovações, tecnologias ou produtos para prevenção, diagnóstico ou tratamento da doença.

Para Shirley Batista Spernega, assessora executiva de projetos institucionais do Hospital Amaral Carvalho, de Jaú (SP), é importante que todos os departamentos da instituição estejam alinhados para redigir o projeto conforme os critérios exigidos. “Uma vez aprovado, não há possibilidade de mudança”, enfatiza. A cientista e superintendente de Pesquisa do A.C. Camargo Cancer Center, Vilma Regina Martins, destaca também que não é permitido buscar recursos para algo que a instituição já faz. “Precisam ser ideias novas capazes de trazer benefícios para a sociedade. Os recursos vêm por renúncia fiscal; é dinheiro dos cidadãos”, afirma.

Ricardo Mongold, diretor financeiro do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), conta que a portaria é muito minuciosa e que o Comitê do Ministério da Saúde designado para o Pronon tem um rito de avaliação técnica do mérito do projeto. “Esses critérios exigem que o projeto seja bem estruturado. Este crivo contribui para a credibilidade do programa”, ressalta.

Para participar do Pronon, a instituição precisa ser credenciada pelo Ministério da Saúde, comprovando sua titulação e capacidade de execução. A inscrição dos projetos – que podem ser até três por entidade filantrópica ao ano – deve ocorrer até 45 dias a partir da publicação do teto global para dedução fiscal. O valor máximo de cada projeto restringe-se a 5% deste total.

Os Ministérios da Saúde e da Fazenda ainda não definiram esses números para 2017 e nem divulgaram os projetos aprovados de 2016. Acompanhe o site do Pronon.

Captação de recursos

Procurar empresas para apoiar o projeto por meio da renúncia fiscal é uma tarefa que as instituições também precisam antecipar. Os profissionais com experiência no Pronon ouvidos pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) reclamaram que os prazos praticados pelo Ministério da Saúde são curtíssimos. No ano passado, por exemplo, foi inferior a duas semanas e terminou em 31 de dezembro, época em que muitas organizações estão com a contabilidade anual concluída e tomadores de decisão em férias. A captação era referente a projetos de 2015.

O Dr. José Humberto Fregnani conta que, em seu primeiro projeto, o Hospital de Câncer de Barretos não conseguiu captar um valor alto [o mínimo aceito é 60%]. “A partir desse aprendizado, no segundo fomos mais realistas quanto ao tamanho do projeto e o valor necessário. Também começamos a conversar com os potenciais doadores bem antes”, relata.

Outro desafio, segundo Shirley Batista Spernega, do Hospital Amaral Carvalho, é a falta de experiência de parte das empresas em programas de renúncia fiscal, que as tornam “receosas”. Para viabilizar a captação de recursos, a instituição hoje tem uma equipe habilitada a prestar consultoria aos doadores e fazer a interlocução com as áreas contábil, jurídica e de marketing.

Interferência nas decisões do médico em relação ao tratamento indicado, não pagamento dos honorários a cada ciclo com medicamentos orais, demora na autorização de exames, terapias e procedimentos, além da falta de cobertura de drogas já disponíveis no Brasil, estão entre as principais dificuldades enfrentadas pelos oncologistas clínicos na relação com os planos de saúde. “Sofremos com o estresse e a ansiedade causados aos pacientes com câncer, o comprometimento de suas vidas, e também somos prejudicados em nossa autonomia e no equilíbrio econômico-financeiro como prestadores de serviço”, afirma o Dr. Álvaro Machado, diretor da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

A gerente jurídica da SBOC, Dra. Lúcia Freitas, conta que essas queixas por parte dos oncologistas clínicos são recorrentes e de difícil solução. “Infelizmente, na conduta das operadoras de planos de saúde, prevalece a busca pelo menor custo, em detrimento das vidas que estão em jogo”, relata. “As operadoras questionam as drogas propostas pelo médico, o número de ciclos do tratamento, postergam as autorizações, dificultam ao máximo”.

O alto custo dos medicamentos é um fator limitante para a oncologia de excelência não apenas no Brasil, mas em todo o mundo, conforme pondera o Dr. Machado. “Os governos precisam buscar um entendimento com a indústria farmacêutica. Não somos nós, médicos, sozinhos, que conseguiremos resolver esta questão complexa”, opina. Segundo o diretor da SBOC, o papel da sociedade médica é justamente manter o assunto em discussão e colaborar para a construção de soluções viáveis.

Busca de alternativas

Este ano, por exemplo, a SBOC participou pela primeira vez da apresentação de propostas para incorporação de novos tratamentos ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Saiba mais aqui. O Dr. Álvaro Machado aponta o atraso na atualização da lista de cobertura obrigatória pelos planos de saúde como um dos grandes problemas para a oferta de medicina qualificada aos pacientes. “As drogas já são aprovadas tardiamente pela Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] e ainda demoram mais dois anos para terem a possibilidade de serem oferecidas pelas operadoras, e muitas vezes a decisão é pela não incorporação”, indigna-se.

Segundo a Dra. Lúcia Freitas, diante de todas essas situações, cabe ao oncologista clínico fornecer as informações necessárias sobre a prescrição, fazer o relatório circunstanciado do caso e orientar que o paciente busque o serviço social do hospital ou a Defensoria Pública. “Enquanto a via judicial for mais barata para os planos de saúde, a cobertura continuará restrita”, avalia o diretor da SBOC. A gerente jurídica conta que já atendeu, em seu escritório, uma pessoa com câncer que acabou falecendo antes de sair a decisão favorável da Justiça ao seu tratamento. “É muito triste que haja tantas vítimas da lógica perversa do lucro”, lamenta a advogada.

A SBOC tem dialogado com a Associação Médica Brasileira sobre o que pode ser feito, por exemplo, a respeito dos honorários médicos durante os ciclos de tratamento. O Dr. Álvaro Machado conta que houve uma perda financeira significativa por conta da interpretação das operadoras relativa ao código da terapia oncológica na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). De acordo com o diretor, é possível que haja avanços no mês de agosto, quando ocorrerá uma nova reunião sobre o assunto.

Os testes genéticos de seleção terapêutica estão na capa da terceira edição da revista Oncologia & Oncologistas. A reportagem discute o potencial desses testes para tornar realidade a oncologia personalizada. Especialistas ouvidos pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) falam sobre o futuro do tratamento de câncer a partir da identificação de biomarcadores nas células tumorais e sua correlação com as drogas alvo-direcionadas. A matéria trata ainda dos serviços disponíveis no Brasil, do crescimento dos painéis de vários genes, das dificuldades de acesso aos testes e de como os oncologistas brasileiros estão incorporando esse recurso em sua prática diária.

Outra reportagem aponta como o rastreamento de câncer colorretal na população acima de 50 anos vem sendo negligenciado. Já na área da inovação, a revista traz as lições aprendidas por quem já teve projetos financiados pelo Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (Pronon). Em destaque apresentamos a futura Diretoria da SBOC que tomará posse em outubro com planos de ampliar as iniciativas da instituição no biênio 2017/2019.

Clique aqui para ler a revista em formato digital. O acesso é exclusivo para associados da SBOC.

Coordenadora do Centro de Oncologia Molecular do Hospital Sírio-Libanês desde a sua criação, em 2012, a pesquisadora Anamaria Camargo comenta, nesta entrevista, os avanços dos testes e painéis genéticos para seleção terapêutica de pacientes com câncer. A especialista, que por muitos anos foi diretora associada também do Instituto Ludwig de Pesquisa Sobre o Câncer, conta quais são as linhas de pesquisas mais promissoras e como este tipo de conhecimento migrou das bancadas dos laboratórios para a prática dos oncologistas clínicos. Confira.

Qual a diferença entre o diagnóstico molecular para câncer hereditário e para escolha de terapia-alvo?

As metodologias usadas nos dois tipos de teste são as mesmas, geralmente baseadas no sequenciamento do material genético. A diferença está na natureza da mutação a ser pesquisada: germinativa ou somática. As mutações germinativas são aquelas que conferem predisposição, em alguns casos elevada, de desenvolver tumores e esses tumores no geral têm uma agregação familiar. A presença de uma mutação germinativa pode ter implicação no tratamento, mas isso não é frequente. Um exemplo são os tumores de mama e ovário com mutações nos genes BRCA 1 e 2. Eles podem vir a ser tratados com inibidores de PARP e se obter uma boa taxa de resposta. Já as mutações somáticas estão casualmente associadas com a transformação maligna e progressão da doença e a detecção dessas mutações pode guiar a escolha terapêutica. Diagnóstico de câncer hereditário é mais importante como estratégia de rastreamento e de diagnóstico precoce do que efetivamente para tratamento.

Quais os testes de seleção terapêutica para uso de drogas alvo-direcionadas mais utilizados atualmente?

São os que chamamos de companion marker, quando a presença de alterações em um único alvo é preditiva de resposta a uma droga específica. Os mais utilizados são os testes para detecção de mutação em BRAF para melanoma; translocação em ALK, ROS e mutação em EGFR para câncer de pulmão; mutação em KRAS para câncer de cólon; amplificação de HER 2 para câncer de mama; fusão BCR ABL em leucemia. Nestes testes são analisados genes únicos, às vezes mutações únicas. Por exemplo, mutação V600E é analisada para o gene BRAF. Quando o paciente com melanoma tem essa mutação, pode ser tratado com vemurafenibe. Esses são testes consolidados e necessários para a indicação da droga, na medida do possível, exigidos se o serviço puder realizá-los ou terceirizá-los.

Como define a diferença entre teste e painel genético?

Teste é todo aquele que avalia a presença de mutação. Pode ser em um gene, uma única mutação, vários genes. No painel, normalmente mais de um gene, mais de um alvo são analisados.

Qual a utilidade dos painéis mais abrangentes no Brasil hoje?

Ainda é limitada. Para as drogas-alvo disponíveis em nosso país atualmente, testes específicos (companion marker) e painéis pequenos podem ser mais adequados. A maioria das novas drogas ainda está sendo avaliada em ensaios clínicos que não estão abertos no Brasil. Mas isso irá mudar. Tenho certeza de que o número de drogas e o de testes genéticos aumentarão a ponto de não se justificar mais analisar gene por gene. Painéis mais abrangentes serão solicitados. Isso não deve demorar muito, não mais do que cinco ou dez anos. Aqui no hospital, apesar de não termos um uso imediato, já estamos investindo no desenvolvimento de um painel que avaliará simultaneamente a presença em cerca de 500 genes. A ideia é evitar que, a cada ano, tenhamos que incorporar um ensaio novo. Até porque, com o desenvolvimento da metodologia de sequenciamento, em muito pouco tempo será mais caro avaliar a presença de mutações em um único gene do que em um painel definido de genes. O barateamento desses testes impulsionará a pesquisa mais abrangente. Alguns serviços já fazem o screening de um painel grande, mas reportam para o paciente só um subconjunto do que foi analisado. Acaba saindo mais barato fazer tudo padronizado para todos os tipos de tumores do que ter um painel para mama, outro para pulmão. Isso encareceria, de certa forma, e aumentaria a complexidade do serviço. Se você faz um painel mais abrangente para todos os tumores, tudo fica mais automatizado.

Quais são as linhas de pesquisa mais promissoras para seleção terapêutica?

Quando falamos em terapia-alvo em câncer, é importante considerar a taxa de resposta versus o tempo de benefício do tratamento com a droga. Percebemos de forma consistente que a taxa de resposta nunca é 100%. Então, é fundamental identificar biomarcadores de predição de resposta. Esta seria a primeira linha de pesquisa mais importante. Quando você tem uma terapia-alvo, você já sabe que ela não vai funcionar para todo mundo. A prioridade é encontrar um marcador que diga quem vai se beneficiar desse tratamento. A imunoterapia – que está sendo utilizada com muito sucesso – funciona para 30% a 40% dos pacientes. Os outros 60% a 70% não apresentam benefício. Precisamos identificar esses 30% a 40% e tratá-los e encontrar outro tratamento para os outros 60% a 70%. Uma segunda questão é que todos os pacientes selecionados terão benefício, mas, invariavelmente, todos os pacientes tratados com terapia-alvo vão adquirir resistência à droga e terão recidiva ou progressão da doença. Então, uma outra linha de pesquisa que considero muito promissora é entender melhor os mecanismos de resistência, ou seja, por que em determinado ponto aquele tumor parou de responder à droga, ficou resistente e voltou a progredir. Essa busca por conhecer mecanismos de resistência à terapia-alvo também é fundamental para o futuro da medicina personalizada. Tendo esse conhecimento, é possível desenvolver ferramentas para monitorar a resposta e detectar essa resistência de uma forma bastante precoce. Não será mais preciso que o paciente apresente progressão nos exames de imagem ou uma piora clínica significativa para dizer que aquele tratamento já não está sendo efetivo.

Apesar de todos esses avanços, esses pacientes continuam morrendo por causa do câncer?

Continuam. Controle já estamos vendo. Temos visto pacientes com câncer de pulmão, que antigamente tinham um ano de sobrevida e, com essas drogas novas, conseguem aumentar isso para até mais do que cinco anos. Mas cura somente em tumores muito iniciais. O que temos é uma cronificação do câncer. Conseguiremos cada vez mais controlar a doença. Mas curar é difícil, principalmente com terapia-alvo, porque o tumor se adapta muito fácil. Ele é geneticamente instável, tem uma capacidade de adaptação muito grande. E o tratamento exerce uma enorme pressão seletiva favorecendo o aparecimento de células resistentes.

Este tipo de conhecimento é familiar para os oncologistas clínicos?

Acho que existe um déficit de conhecimento nessa área, até porque é algo muito novo. Estamos falando de conhecimento e tecnologias desenvolvidas nos últimos dez anos. Os oncologistas mais experientes não viram esses conceitos na faculdade ou residência simplesmente porque eles não existiam. Sem conhecimentos de biologia molecular e genética do câncer, é difícil compreender a fundo a limitação dos testes genéticos e dos mecanismos de ação e resistência às drogas-alvo. Isso é algo que será necessário. É uma área importante em que os oncologistas necessariamente terão de mergulhar.

Pela primeira vez, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) participa, em parceria com a Associação Médica Brasileira, das propostas para o rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a cada dois anos.

Submetemos à apreciação da agência oito indicações terapêuticas de medicamentos orais, todas elas acompanhadas de dossiês que comprovam eficácia, além de dados de custo-efetividade. Convidamos, ainda, especialistas do mais alto nível para apresentações presenciais aos membros do colegiado.

Apesar de todas as evidências favoráveis, na Consulta Pública nº 60, aberta até 26 de julho, a ANS se posiciona contrária à incorporação de parte das indicações, limitando o acesso dos usuários de planos de saúde a medicamentos que prolongam suas vidas e melhoram seus sintomas.

Nos manifestamos formalmente frente à agência e exortamos os oncologistas brasileiros a se posicionarem individualmente ou por meio das instituições em que atuam.

A seguir estão a lista das submissões feitas pela SBOC e o posicionamento da ANS.

Definições e abreviações:

DUT: Diretriz de Utilização Terapêutica

COSAÚDE: Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde

GGRAS: Gerência-Geral de Regulação Assistencial

Axitinibe: indicado para o tratamento de pacientes adultos com carcinoma de células renais (RCC) avançado de células claras, após insucesso do tratamento sistêmico prévio com sunitinibe ou citocina.

ANS: NÃO ACATAR A ALTERAÇAO NO DUT

Cobimetinibe: em combinação com vemurafenibe, indicado para o tratamento de pacientes com melanoma positivo para mutações BRAF V600 irressecável ou metastático.

ANS: NÃO ACATAR A ALTERAÇAO NO DUT

Crizotinibe: indicado para tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado que seja positivo para a cinase de linfoma anaplásico (ALK).

ANS: RECOMENDADO – ACATAR INDICAÇÃO SBOC

RECOMENDAÇÃO COSAÚDE: Acatar a alteração de DUT para o procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER, incluindo o crizotinibe para pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado que seja positivo para cinase de linfoma anaplásico (ALK).

RECOMENDAÇÃO GGRAS: As evidências científicas apresentadas corroboram a alteração de DUT do procedimento, com inclusão do crizotinibe no rol de medicamentos elencados no procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER. Aumento da sobrevida livre de progressão, taxa de resposta e melhora na qualidade de vida.

Dabrafenibe: (melanoma em pacientes com a mutação genética BRAF) recomendado para pacientes adultos com melanoma irressecável ou metastático com mutação BRAF V600.

ANS: RECOMENDADO – ACATAR INDICAÇÃO SBOC

RECOMENDAÇÃO COSAÚDE: Recomenda a alteração de DUT conforme ata da 15ª reunião do COSAÚDE, de 16 de março de 2017.

RECOMENDAÇÃO GGRAS: As evidências científicas apresentadas corroboram a alteração de DUT.

Enzalutamida: indicado para o tratamento de câncer de próstata metastático resistente à castração em adultos que são assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos, após falha de terapia de privação androgênica.

ANS: RECOMENDADO – ACATAR INDICAÇÃO SBOC

RECOMENDAÇÃO COSAÚDE: Acatar alteração de DUT. O item 11 foi omitido por conter informações protegidas por sigilo legal.

RECOMENDAÇÃO GGRAS: As evidências científicas apresentadas corroboram a alteração de DUT para o referido procedimento.

Everolimus: indicado para pacientes com carcinoma avançado de células renais (CCR) cuja doença tenha progredido durante ou após o tratamento com inibidor de tirosina-cinase.

ANS: NÃO ACATAR A ALTERAÇAO NO DUT

Everolimus (tumores neuroendócrinos – NET):

• Tratamento de TNEs avançados localizados no estômago e intestino, pulmão ou pâncreas.

• Mulheres na pós-menopausa com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo, em combinação com um inibidor da aromatase, após terapia endócrina prévia.

• Carcinoma avançado de células renais que tenha progredido durante ou após o tratamento com VEGFR-TKI, quimioterápicos ou imunoterápicos.

• Astrocitoma subependimário de células gigantes associado à esclerose tuberosa.

ANS: RECOMENDADO – ACATAR INDICAÇÃO SBOC PARA NET APENAS

RECOMENDAÇÃO COSAÚDE: Não houve consenso, durante a reunião, quanto à alteração de DUT.

RECOMENDAÇÃO GGRAS: As evidências científicas apresentadas corroboram a alteração de DUT, comprovando ainda que o medicamento pode ser uma alternativa de medicamento oral já existente no rol para a mesma indicação.

Regorafenibe: indicado para o tratamento de pacientes adultos com tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis que tenham progredido ou experimentado intolerância ao tratamento prévio com imatinibe e sunitinibe.

ANS: NÃO ACATAR A ALTERAÇAO NO DUT

O professor Jason Luke, da University of Chicago Medicine (EUA), será um dos palestrantes internacionais do XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica. Ele cuida de pacientes com melanoma e tumores sólidos avançados. Trabalha com uma abordagem específica para cada paciente por meio de um plano de cuidados verdadeiramente individualizado. A pesquisa do Dr. Luke concentra-se em avanços terapêuticos translacionais para melanoma e desenvolvimento de fármacos, particularmente imunoterapia. Ele atua no único ensaio clínico nacional em andamento para pacientes com melanoma uveal avançado (ocular) e é o principal investigador de vários ensaios clínicos de imunoterapia e terapias moleculares específicas para melanoma e câncer avançado. Nesta entrevista, comenta as perspectivas de avanço na área e o que está preparando para trazer ao evento da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Confira:

Terapias direcionadas e imunoterapia revolucionaram o tratamento do melanoma metastático nos últimos anos. Quais são os principais desafios e perspectivas para essa doença?

Apesar de a terapia direcionada ao BRAF e os inibidores de checkpoint (imunoterapia) terem revolucionado o tratamento de melanoma, eles não ajudam todos os pacientes e ainda há uma grande necessidade de agentes mais efetivos e menos tóxicos. Muito trabalho está sendo feito para combinar direcionamento e imunoterapia. Além disso, um dos meus principais focos é o desenvolvimento de novos medicamentos, particularmente na imunoterapia. Acreditamos que muitos dos pacientes com tumores refratários ou que desenvolvem resistência podem se tornar sensíveis a outras abordagens pela imunoterapia e estamos muito entusiasmados com as drogas em desenvolvimento que podem facilitar isso. Finalmente, levar todos esses tratamentos para os espaços adjuvantes e neo-adjuvantes tem um potencial animador para curar mais pacientes.

Para o melanoma precoce de alto risco, qual o papel da imunoterapia no ambiente adjuvante?

Nos EUA, a imunoterapia adjuvante com ipilimumabe para melanoma do estágio III é um padrão. Além disso, um comunicado de imprensa recente sugeriu que o estudo de fase III do CA209-238 nivolumabe versus ipilimumabe mostrou uma vantagem de sobrevivência para anti-PD1. Como tal, acreditamos que o nivolumabe e o pembrolizumabe serão opções para tratar melanoma estágio III de alto risco após a cirurgia relativamente em breve. Uma questão aberta é se os agentes anti-PD1 podem ser empregados mesmo em doenças de estágio anterior, como o estágio II. Conceitos a esse respeito estão em desenvolvimento e provavelmente serão trazidos para ensaios clínicos no futuro próximo.

Qual o papel da biópsia líquida no melanoma?

Embora a biópsia líquida seja muito interessante e já tenha sido aprovada para uso em câncer de pulmão, atualmente não é considerada um padrão no melanoma. Muitos grupos, incluindo os nossos, estão avaliando o DNA circulante no sangue ou em outras fontes, como o DNA na urina. Enquanto no câncer de pulmão é bastante comum encontrar mecanismos de resistência que são segmentáveis (mutação ativadora de EGFR seguida de mutação EG7 T790M), em melanoma isso não está tão bem descrito. Observamos níveis de BRAF mutado diminuírem com o tratamento e aumentarem quando há resistência, mas essa informação não se traduziu na capacidade de adaptarmos o tratamento para neutralizar a resistência à terapia-alvo. Contudo, esta certamente é uma área de interesse.

O que de mais interessante pretende trazer para o XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica?

Na University of Chicago Medicine, meu colega Tom Gajewski trabalhou no uso da expressão gênica em torno do microambiente tumoral inflamado de células T como paradigma na imunoterapia e estou ansioso para compartilhar esse modelo com os participantes do Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica. Esse modelo foi a base para o desenvolvimento de anticorpos anti-PD1/L1, bem como a indolamina-dioxigenase alvo-direcionada e outros fatores de microambiente tumoral. Nós usamos isso com grande efeito na pesquisa translacional e para impulsionar o desenvolvimento da imunoterapia no rápido avanço clínico. Outro tópico interessante a discutir será o microbioma fecal, sobre o qual já fizemos observações muito instigantes e estamos prestes a lançar um ensaio clínico integrando a manipulação de microbiomas ao tratamento.

Como você imagina a oncologia em cinco anos?

Os pacientes serão diagnosticados e, após a cirurgia, receberão imunoterapias altamente eficazes e de baixa toxicidade. Aqueles que progredirem terão seus tumores submetidos a análises de biomarcadores multidimensionais para otimizar o tratamento. Isso incluirá sequenciamento molecular padrão para genes como o BRAF. Porém, talvez mais importante, haverá estudos profundos de monitoramento imunológico, avaliando a carga mutacional do tumor, a expressão do gene do RNA que perfila em torno de genes de células T associadas ao interferon-gama e mecanismos de resistência, como a perda de microglobulina beta-2 e moléculas de MHC. Usando essa informação, seremos capazes de trazer um tratamento personalizado para cada paciente.

Que mensagem deixaria para os jovens oncologistas brasileiros?

Que se mantenham animados! O tratamento e a imunoterapia contra o câncer estão mudando rapidamente nossos horizontes como oncologistas. E o melhor ainda está por vir para os pacientes!

Participe do XX Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica!

O evento será realizado de 25 a 28 de outubro, no Hotel Windsor Oceânico, no Rio de Janeiro (RJ). A programação e a área de inscrições estão disponíveis no site www.semanaonco.com.br/oncologiaclinica. #CongressoSBOC

Criado em 2012, o Programa Nacional de Apoio à Atenção Oncológica (Pronon) ainda não conseguiu alcançar as regiões mais carentes do país. Até hoje nenhum projeto do Centro-Oeste foi aprovado e o primeiro do Norte surgiu em 2015. A concentração nos estados do Sul e do Sudeste chega a 95% (veja mapa). Assim como a Lei Rouanet na Cultura, o Pronon permite que empresas e pessoas físicas doem até 1% do seu imposto de renda anual a projetos de entidades filantrópicas para prevenção e combate ao câncer.

De acordo com Vilma Regina Martins, superintendente de Pesquisa do A.C. Camargo Cancer Center, em São Paulo, os recursos do Pronon são cruciais neste momento do país, de tantas dificuldades para investimentos. O Dr. José Humberto Fregnani, diretor executivo do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos, conta que o valor de um projeto no âmbito do Pronon é bem maior que o de um financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) ou pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

No Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), costuma haver até uma concorrência interna para a seleção dos três projetos a serem inscritos. Segundo Ricardo Mongold, diretor financeiro, são apresentadas pelo menos dez ideias por ano ao Conselho Diretor, que escolhe ou mescla propostas, quando elas são complementares, conforme as diretrizes institucionais.

Onde está o problema?

A cada ano, os Ministérios da Saúde e da Fazenda publicam o teto global de renúncia fiscal disponibilizado para o Pronon. O valor máximo de cada projeto corresponde a 5% desse teto. Em 2016, o teto global foi de R$ 3,8 milhões. Contudo, o cronograma do governo está atrasado e ainda nem se sabe quais projetos do ano passado foram aprovados. O valor de 2017 tampouco foi divulgado até o momento.

Chama a atenção o fato de que o potencial do Pronon ainda está longe de ser alcançado. A soma dos valores dos projetos aprovados é bem inferior ao teto global de renúncia fiscal disponível. Acabaram ficando para trás R$ 187,9 milhões em 2013 (61%), R$ 422,2 milhões em 2014 (62%) e R$ 98,8 milhões em 2015 (56,4%). O problema não é a falta de projetos e sim o alto índice de reprovação entre os que são apresentados. Em 2015, a demanda de projetos (R$ 551 milhões) foi três vezes maior que o teto de renúncia (R$ 175 milhões), mas 72% deles não foram aceitos. A maioria das instituições tem encontrado dificuldades para atender todos os pré-requisitos determinados pelo Ministério da Saúde.

Além disso, a verba do Pronon vem diminuindo paulatinamente. Chegou a R$ 674 milhões em 2014 e caiu para R$ 77,4 milhões ano passado, uma redução de 88,5% em dois anos. “Cabe à comunidade médica e científica fazer esse alerta e reivindicar que o volume de recursos seja mantido e ampliado”, defende a cientista Vilma Martins, do A.C. Camargo. A previsão é de que o programa permaneça em vigor até 2020 para receber doações de pessoas físicas e até 2021 para as jurídicas.

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