Está em curso a maior pesquisa sobre prevalência da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e seus tipos na população brasileira e nas diferentes regiões do país. A título de prestação de contas ao Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS), que financia o estudo, o Hospital Moinhos de Vento, de Porto Alegre (RS), apresentou resultados preliminares há poucos dias. Até 30 de outubro, 35,2% (n=2.669) das amostras coletadas foram testadas para presença do HPV e analisadas genotipicamente para definição dos tipos virais. A prevalência estimada de HPV foi de 54,6%, sendo que o HPV de alto risco para o desenvolvimento de câncer foi encontrado em mais de um terço dos indivíduos pesquisados (38,4%). Outro dado preocupante é que 16,1% dos participantes do estudo disseram já ter tido uma infecção sexualmente transmissível antes ou apresentaram resultado positivo no teste rápido para HIV ou sífilis.

Até essa fase da pesquisa, a amostra total soma 5.812 mulheres e 1.774 homens de 16 a 25 anos com vida sexual ativa. A médica epidemiologista Eliana Wendland, coordenadora do estudo, conta que 90% das coletas já foram realizadas. Das 27 capitais brasileiras, faltam 10 concluírem as suas metas. A previsão é de que os dados consolidados referentes às amostras genitais e às variáveis sociodemográficas, comportamento sexual, saúde reprodutiva e infecções sexualmente transmissíveis sejam divulgados em abril de 2018. Também estão sendo avaliados o conhecimento e as atitudes acerca do HPV, vacinação e exame Papanicolaou, bem como doenças relacionadas ao vírus.

Embora tenham sido apresentados dados por cidade nessa fase preliminar, a Dra. Eliana explica que a quantidade de amostras processadas até outubro é representativa para o contexto nacional, mas insuficiente para comparações entre as regiões brasileiras, por exemplo.

Vacinação

Outro objetivo do estudo é obter dados para avaliação futura do impacto do Programa Nacional de Vacinação contra o HPV, implantado no Brasil em 2014 e ampliado este ano para os meninos. Os resultados servirão como um painel inicial para comparações e avaliação da efetividade da imunização. “A divulgação dessas primeiras conclusões é mais uma oportunidade para chamarmos a atenção da população quanto à importância da vacina, que é gratuita, segura, protege contra câncer de colo do útero, da vulva, da vagina e de ânus”, frisa a Dra. Andréia Melo, diretora da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

A vacina está disponível em todo o país para meninas de 9 a 15 anos incompletos; meninos de 11 a 14 anos; e pessoas de 9 a 26 anos imunodeprimidas. A cobertura tem sido tão aquém da meta de 80% que, em agosto, o Ministério da Saúde autorizou que pessoas de 16 a 25 anos também fossem vacinadas nos locais onde havia estoque próximo da data de validade. Os dados oficiais dão conta de que a cobertura vacinal acumulada para o período de 2014 a junho de 2017 para meninas é de 46,2% (segunda dose). Já a de meninos está em 20,2% (primeira dose).

De acordo com a Dra. Eliana Wendland, a ideia é repetir o estudo em 2020, com pessoas nessa mesma faixa de 16 a 25 anos, para medir o impacto da vacinação. A Dra. Andréia Melo pontua que talvez seja necessário um intervalo de tempo maior para essa aferição. “Mas, com certeza, toda essa iniciativa é muito válida e terá uma repercussão importante, inclusive internacionalmente”, afirma.

Câncer de orofaringe e HPV

Um diferencial do estudo é que foram colhidas amostras orais, além das genitais, para ajudar os cientistas de todo o mundo a entender melhor a relação entre o HPV e as neoplasias da cavidade oral. O Dr. Daniel Sperb, cirurgião de cabeça e pescoço do Hospital Moinhos de Vento, explica que o câncer de orofaringe é historicamente relacionado ao consumo de tabaco e álcool, mas que tem aumentado o número geral de casos pelo forte aparecimento do HPV como fator de risco. “Será fantástico sabermos qual a prevalência e o tipo de HPV mais frequente nessa amostra de população sadia para compararmos com os pacientes que têm o tumor”, afirma. Na visão do especialista, o estudo e seus desdobramentos poderão ajudar a entender cofatores associados ao desenvolvimento desses tumores atualmente relacionados ao HPV.

Segundo a Dra. Eliana Wendland, epidemiologista que coordena a pesquisa, os dados referentes às amostras orais devem ser divulgados até o fim de 2018. “Será muito importante conhecermos melhor essa doença e seus fatores de risco”, comenta a Dra. Fernanda Casarotto, médica do Núcleo de Cabeça e Pescoço do Serviço de Oncologia do Hospital Moinhos de Vento. “Do ponto de vista epidemiológico, as estratégias de prevenção que podem vir a ser traçadas a partir dessas informações poderão ter um enorme impacto clínico, social e econômico”, pontua.

A oncologista acrescenta que, em relação ao tratamento, as conclusões da pesquisa também podem servir de base para novos estudos clínicos de drogas mais efetivas e menos tóxicas. “Já tivemos recentemente novidades no estadiamento, com a nova seção para casos HPV-positivos na classificação TNM. É possível que, em breve, avancemos ainda mais”, diz a Dra. Fernanda.

Atenção primária

O estudo chama a atenção também pela capacidade de articulação de seus organizadores. Para investigar quase 8 mil pessoas nas 27 capitais brasileiras foram envolvidas 119 Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e um Centro de Testagem e Aconselhamento, com a colaboração de mais de 250 profissionais de saúde. Cada participante passou por entrevista a respeito de diversos aspectos sociodemográficos e outros relacionados às infecções sexualmente transmissíveis e tem amostras orais e genitais colhidas. “É uma prova de que, quando o tema é de interesse, o sistema de saúde e a comunidade científica conseguem se organizar para um trabalho de fôlego”, comenta a Dra. Andréia Melo. “É uma iniciativa importantíssima do ponto de vista de saúde pública, considerando que o número de casos de câncer relacionados ao HPV é grande e crescente”, destaca.

“Quando tivermos 100% das amostras coletadas e processadas, as informações serão devolvidas às UBSs participantes, aos gestores municipais e às coordenadorias do Ministério da Saúde para a elaboração de estratégias mais eficientes para a prevenção desses diversos tipos de câncer causados pelo HPV”, conclui a Dra. Eliana Wendland, coordenadora da pesquisa.

A Portaria nº 57 do Ministério da Saúde, publicada hoje (6) no Diário Oficial da União, incorpora o pertuzumabe no tratamento em primeira linha de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) havia apresentado, em março, parecer técnico favorável à incorporação, englobando revisão sistemática da literatura, avaliação de custo-efetividade e análise de impacto orçamentário. A apresentação foi feita à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), em Brasília. A utilização do medicamento pode acrescentar mais 15,7 meses de vida para as pacientes, conforme os estudos (veja infográfico abaixo).

Outro medicamento proposto pela SBOC na mesma ocasião foi o trastuzumabe, cuja decisão de incorporação ao sistema público de saúde foi publicada em 3 de agosto. Cada uma das medidas tem 180 dias para entrar em vigor. Assim, o trastuzumabe será oferecido a partir de fevereiro de 2018 e o pertuzumabe em junho. “Essa incorporação amplia o alcance da decisão do governo de incorporar o trastuzumabe, pois a associação com o pertuzumabe mais quimioterapia é o tratamento adequado para as pacientes com câncer de mama HER2-positivo”, diz o Dr. Sergio Simon, presidente da SBOC.

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou em 2013 o uso do pertuzumabe em combinação com trastuzumabe e docetaxel para pacientes com câncer de mama HER-2 positivo metastático ou localmente recorrente não ressecável, que não tenham recebido tratamento prévio com medicamentos anti-HER-2 ou quimioterapia para doença metastática. A aprovação foi baseada em estudo publicado um ano antes no New England Journal of Medicine.

De acordo com a Conitec, o pertuzumabe está disponível em uma única apresentação, embalagem com um frasco-ampola contendo 14 mL de solução (420 mg/14 mL). Para sua administração, o fabricante recomenda uma dose de ataque de 840 mg em infusão intravenosa durante 60 minutos, com repetição a cada 3 semanas, com uma dose de 420 mg de manutenção, administrada por um período de 30 a 60 minutos.

“Ficamos muito satisfeitos por apoiar o Ministério da Saúde com decisões técnicas, científicas e de custo-efetividade. Entendemos que esse é o nosso papel enquanto sociedade de especialidade”, afirma o Dr. Sergio Simon. “Um dos objetivos da nossa diretoria é estabelecer um plano de saúde mínimo para os pacientes oncológicos. A gestão anterior inclusive já apresentou propostas para câncer de rim e melanoma, em que não existe nenhum medicamento adequado sendo oferecido”, completa. “Trabalharemos para que essas pessoas sejam contempladas com o tratamento adequado, a exemplo do que ocorrerá agora em relação às pacientes com câncer de mama HER-2 positivo metastático.”

O programa de especialização em tumores neuroendócrinos (TNE) da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) é inédito e voltado a jovens oncologistas. Os interessados podem inscrever-se até 13 de janeiro. Será selecionado um candidato para participar durante um ano do programa, com carga horária de 20 horas semanais. Nesse período, o participante terá treinamento em manejo de pacientes, acompanhando os atendimentos no ambulatório no AC Camargo Cancer Center, sob supervisão da Dra. Rachel Riechelmann, chefe do Departamento de Oncologia Clínica da instituição. Haverá também tempo reservado para pesquisa e produção científica na área.

A SBOC oferecerá uma bolsa mensal de R$ 4,1 mil. Se o selecionado não morar em São Paulo (SP), terá ainda uma ajuda de custo no total de R$ 4 mil pagos no início do programa. Para participar da seleção, o candidato deve ser oncologista clínico, membro adimplente da SBOC e proficiente em inglês. Outras informações sobre as inscrições estão disponíveis no edital do programa.

De acordo com a Dra. Rachel Riechelmann, o programa de especialização em tumores neuroendócrinos foi desenhado para jovens oncologistas que têm interesse nesse grupo complexo e heterogêneo de doenças. Dados americanos mostram que os TNE tiveram sua incidência aumentada em 6,5 vezes na última década. “Cada vez mais, os oncologistas terão pacientes com tumores neuroendócrinos no Brasil também. Ao mesmo tempo, essa área ainda não está sendo aprofundada nos programas de residência médica”, explica a supervisora.

Foco em pesquisa

No treinamento, o bolsista participará de tumor boards com cirurgiões, radiologistas, médicos nucleares e patologistas especialistas em TNE. Terá ainda aulas teóricas a respeito desse grupo de doenças e sobre metodologia científica. Ao final, deverá produzir um artigo científico como primeiro autor, a ser publicado na Brazilian Journal of Oncology, e mais um artigo, como primeiro autor ou coautor, de um projeto de pesquisa em tumores neuroendócrinos que já esteja acontecendo ou que ele desenvolva em parceria com um dos colegas na instituição. Esse último deverá ser publicado em um periódico indexado internacionalmente.

“O perfil do candidato que buscamos é alguém que goste de pesquisa, goste de estudar e que queira crescer profissionalmente na área de tumores neuroendócrinos e na área acadêmica, independentemente da região onde mora”, diz a Dra. Rachel, lembrando que as inscrições estão abertas a jovens oncologistas de todo o Brasil. “Temos a expectativa de que o participante depois esteja apto e motivado a disseminar esse conhecimento e essa experiência. A ideia é que seja uma árvore que dê frutos, que vão gerar sementes e novas árvores”, finaliza a supervisora.

Levantamento da Global Lung Cancer Coalition (GLCC) mostra que 21% dos entrevistados de 25 países afirmam ter menos simpatia por indivíduos com câncer de pulmão do que em relação a pacientes com outras neoplasias. O estigma refere-se à associação da doença ao tabagismo. No Brasil, o percentual é acima da média mundial: 29%. Desde 2010, quando havia sido realizada a última pesquisa, houve crescimento de um ponto percentual. De acordo com os pesquisadores, o preconceito tem impacto muito negativo nas pessoas que vivem com câncer de pulmão e em seus familiares, além de gerar desinformação. Para Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, parceiro do GLCC no Brasil, as pessoas que fumaram podem se sentir culpadas e demorar a falar com seu médico sobre possíveis sintomas. Ela lembra também que 15% a 20% dos pacientes com câncer de pulmão nunca fumaram.

A pesquisa aponta ainda que homens têm menos simpatia que as mulheres e que a faixa etária que mais julga negativamente esses pacientes vai de 35 a 44 anos. Foram ouvidas pelo menos mil pessoas em cada país entre julho e agosto deste ano. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, os tumores malignos de pulmão são os que causam mais mortes no Brasil. Sua incidência é de 28,2 mil novos casos anualmente. “Precisamos nos aliar aos esforços globais para combater esse estigma, que é terrível”, afirma a Dra. Clarissa Mathias, secretária geral da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e representante da América Latina na diretoria da International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). “O fumante tem um vício provocado por uma adição no cérebro. A nicotina foi engendrada para isso. Precisamos não apontar dedos, mas dar as mãos”, ressalta.

Desinformação e diagnóstico tardio

Outro dado preocupante do levantamento da GLCC é que metade dos brasileiros sequer consegue citar um sintoma do câncer de pulmão. Globalmente, o índice é de 42%. Entre os brasileiros que conseguem nomear um sintoma, os mais citados são falta de ar (34%), tosse (30%) e dor torácica (16%). “A pesquisa mostra a importância de levar ao público informação adequada. Quanto mais precoce o diagnóstico, maior é a chance de um tratamento bem-sucedido”, afirma Luciana, do Oncoguia.

Os dados foram apresentados durante um fórum temático promovido pelo Instituto em São Paulo, no dia 27. A advogada Iane Cardim, de 48 anos, fumante desde os 18, veio da Bahia especialmente para contar sua história. Ela levou seis meses desde o aparecimento do primeiro sintoma – tosse persistente – até o diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão. Nesse período, passou por sete médicos de consultórios diferentes, entre otorrinolaringologistas, pneumologistas e alergologistas, fez uma série de exames e só via seu estado de saúde se agravar até ser internada na UTI. Somente depois de uma primeira consulta no Núcleo de Oncologia da Bahia, Iane teve o diagnóstico de câncer e iniciou a quimioterapia em 20 dias.  

Hoje, quase dois anos após o início do tratamento, a advogada convive com a doença, fazendo aplicação de imunoterapia a cada 15 dias custeada pelo plano de saúde. “Quando me perguntam se sou ex-fumante, digo que deixei de fumar, mas ainda me considero uma fumante porque sonho com o cigarro. É um vício, tal qual o álcool para o alcoolista. Vivo um dia de cada vez sem ele”, explica.

Confira um resumo da pesquisa da GLCC no Brasil 

Acesse os dados do levantamento em 25 países  

Segundo pesquisa realizada pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) este ano, um em cada quatro brasileiros admite que poderia se proteger do sol, mas não o faz. O índice aumenta para um a cada três entre os mais jovens (18 a 29 anos). Além disso, 6% da população demonstra forte resistência à prevenção, afirmando que não adotaria o hábito. O câncer de pele é um dos mais conhecidos, sendo citado por 89% dos entrevistados. A sua causa direta também é identificada pela maioria: 83% dos brasileiros relacionam a exposição ao sol com o câncer. O grande problema é converter esse conhecimento em atitude. O Dr. Sérgio Jobim de Azevedo, vice-presidente de Organização, Planejamento e Administração da SBOC, explica a seguir qual o papel do oncologista neste desafio.

Qual a importância do Dia Nacional de Combate ao Câncer de Pele?

Nesta data (2/12) e durante todo o mês, o chamado Dezembro Laranja, é reforçada a divulgação de medidas preventivas para a população. A prevenção primária é evitar o sol das 10h às 16h e expor-se à radiação solar nos outros horários com proteção. A prevenção secundária envolve acesso frequente a dermatologistas para avaliação e detecção precoce de lesões malignas.

As recomendações de evitar a exposição ao sol têm sido cada vez mais específicas em relação às crianças, por exemplo?

O conceito permanece o mesmo. Reduzir ou limitar a exposição solar é a forma de prevenção mais adequada. Os anos críticos são na infância e as queimaduras pelo sol aumentam muito as chances de desenvolvimento de câncer de pele, mas os cuidados valem para todos. O sol é importante para a saúde, mas somente na medida certa.

O brasileiro tem se prevenido adequadamente?

Acredito que não. A incidência de câncer de pele é alta no país. Procuramos sempre trabalhar em parceria com os colegas dermatologistas em campanhas educativas. A prevenção secundária é mais complexa, porque depende da conscientização da população sobre a importância de procurar o médico regularmente e também do acesso a esses especialistas. Se não tem dermatologista, a prevenção secundária não acontece.

E quanto ao melanoma?

Além da exposição solar inadequada, são fatores de risco para melanoma o fenótipo (pele clara e olhos azuis) e o histórico familiar de pessoas com a doença. Pessoas com esse perfil devem estar atentas e consultar o dermatologista para avaliações periódicas.

O melanoma é uma doença agressiva?

Sim, mas quando identificado no início, se for de baixa profundidade, tem potencial de cura. Infelizmente, os atendimentos mais frequentes pelos oncologistas são de doença avançada. Quando um caso desse chega ao oncologista, já não é mais detecção precoce. O sistema já falhou.

Qual é o papel do oncologista na prevenção do câncer de pele?

Sair à comunidade e participar da rede de profissionais que se dedicam a divulgar as medidas de prevenção e a importância da detecção precoce, como fazemos no GBM [Grupo Brasileiro de Melanoma] por exemplo. Os malefícios do sol em horários inadequados e sem proteção deveriam ser ensinados na escola, como se faz com o tabagismo.

Durante o atendimento de um paciente com melanoma, o oncologista pode alertar sobre a importância de seus familiares serem avaliados?

Sim, fazemos isso e é claro que a orientação é benéfica para aquela família. Mas, em termos de sociedade, o impacto é limitado. É uma gota no oceano.

Os familiares de pacientes com melanoma devem passar por algum teste genético?

Ainda não existe essa indicação por não haver uma ação correspondente, isto é, uma medida a ser tomada ou uma medicação a ser prescrita, caso seja detectada uma mutação relacionada ao melanoma. O que vale é o acompanhamento periódico mesmo. Não existe nenhuma forma de rastreamento genético relacionada ao melanoma hoje. O rastreamento, ou seja, a prevenção secundária, é feita pelo exame repetitivo de toda a pele.

A aprovação do genérico acetato de abiraterona pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), no dia 20, renovou as esperanças dos oncologistas clínicos quanto à incorporação do medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento de pacientes com câncer de próstata. Pela legislação, a droga genérica deve custar, no mínimo, 35% menos que a de marca, o que aumenta suas chances de aprovação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Pelos planos de saúde, no caso de câncer de próstata resistente à castração, a abiraterona está disponível desde 2014 para pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos previamente tratados com docetaxel e após falha à terapia de privação androgênica e, desde 2016, para os pacientes que progridem à hormonioterapia inicial e ainda não têm indicação para iniciar a quimioterapia. Na saúde pública, o medicamento não é oferecido sob nenhuma hipótese até hoje.

“Se aplicada inicialmente para todos os pacientes com câncer de próstata, a abiraterona pode aumentar significativamente a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global”, destaca o Dr. Roberto Gil, vice-presidente de Assistência Médica e Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). “Uma das formas de reduzir o custo do tratamento oncológico é aumentar a competição no mercado. Com a aprovação do genérico, amplia-se a possibilidade de utilização do medicamento, ainda mais no câncer de próstata, que é bem frequente, e da abiraterona, cuja indicação é de uso contínuo”, completa o oncologista.

Acesso e qualidade

De acordo com o Dr. Roberto Gil, a entrada de genéricos no mercado de medicamentos oncológicos é uma tendência mundial para tornar os tratamentos mais acessíveis. “São aprovações muito bem-vindas, que incentivam a inovação por parte da indústria e permitem maior custo-efetividade para os tratamentos já padronizados; devem surgir cada vez mais drogas genéricas para vários tipos de câncer”, avalia.

Contudo, o diretor da SBOC frisa que a diminuição de preços com a fabricação de genéricos não pode ser associada à queda na qualidade. “Não há qualquer justificativa para que as drogas não tenham a mesma eficácia, pois os custos subtraídos referem-se justamente ao lançamento do produto, que já foram absorvidos anteriormente pelo medicamento de marca, ou seja, não têm nada a ver com o processo de fabricação”, salienta.

O oncologista lembra o caso da bleomicina para tratamento de câncer de testículo e linfoma de Hodgkin. Foram constatados problemas de qualidade na fabricação do genérico e a produção teve de ser interrompida, gerando desabastecimento no mercado. “É um absurdo. Existe o medicamento, que permite um tratamento curativo para esses pacientes, mas não se encontra para comprar”, diz o Dr. Roberto Gil. “Cabe aos fabricantes e aos órgãos fiscalizadores a responsabilidade de cumprir a legislação no quesito qualidade para que situações como essa jamais se repitam”, alerta.

As novas diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) para câncer de pulmão foram lançadas oficialmente em São Paulo, no dia 27, durante fórum temático do Instituto Oncoguia. A Dra. Clarissa Mathias, secretária-geral da SBOC, ressaltou que as recomendações de conduta são classificadas de acordo com a sua evidência científica. “O diferencial das diretrizes da SBOC é que foram escritas em português por especialistas renomados e são adaptadas à realidade brasileira, incluindo alternativas que podem ser adotadas conforme o contexto socioeconômico”, frisou a oncologista clínica durante o lançamento.

São três diretrizes ao todo. Câncer de pulmão pequenas células foi elaborada por Clarissa Baldotto (Americas Centro de Oncologia Integrado), Clarissa Mathias (NOB e Hospital Português), Eldsamira Mascarenhas (NOB e Hospital Português), Robson Ferrigno (Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo) e Tiago Kenji Takahashi (Icesp e HSL). Câncer de pulmão células não-pequenas: doença localizada e localmente avançada teve como autores Pedro Aguiar Jr., Bruno Filardi, Gustavo Girotto e Gilberto Lopes. Câncer de pulmão células não-pequenas: doença metastática  foi escrita por Tatiane Montella, Bruna Carvalho, Rafael Jacob e Carlos Gil Ferreira, todos do Grupo Neotórax/Oncologia D’Or.

Versões preliminares das diretrizes ficaram à disposição dos associados da SBOC para receber comentários, sugestões e pedidos de inclusão ou exclusão. “Definimos que essa seria a melhor forma para que as recomendações sejam representativas da oncologia clínica brasileira”, reforça a Dra. Clarissa Mathias. De acordo com a especialista, o objetivo principal das diretrizes é seu cunho educacional, no sentido de dar segurança aos oncologistas clínicos em suas condutas.

A Dra. Clarissa Mathias destaca também que as diretrizes são um posicionamento da SBOC sobre o tratamento a ser oferecido no Brasil aos pacientes com câncer de pulmão. A oncologista cita como exemplo o crizotinibe para pacientes ALK-positivos, recomendado em primeira linha. Embora o medicamento tenha sido aprovado nos Estados Unidos em 2011, somente em 2016 foi autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e será coberto, a partir de 2018, pelos planos de saúde. Não há perspectivas de quando possa ser oferecido no Sistema Único de Saúde. “É muito triste que seja assim. Vivemos uma era promissora no tratamento de pessoas com câncer de pulmão, mas as barreiras de acesso são enormes e absurdas”, critica.

Outras diretrizes da SBOC

Ovário e cabeça e pescoço são as novas diretrizes disponibilizadas pela SBOC. Os associados podem consultar essas versões preliminares no site e opinar sobre o seu conteúdo. Todas as críticas e sugestões serão avaliadas antes da publicação das versões finais.

Outras cinco diretrizes continuam abertas para receber as contribuições dos associados: adenocarcinoma de pâncreas, câncer de pênis, câncer de testículo, câncer de canal anal e hepatocarcinoma. As próximas a serem apresentadas devem ser tumores neuroendócrinos, sarcomas de partes moles e gliomas malignos.

Além disso, a SBOC publicou as versões finais de 2017 das seguintes diretrizes: adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de estômago, bexiga, cabeça e pescoço metastático, carcinoma de mama, colo do útero, melanoma, próstata, pulmão células não-pequenas: doença localizada e localmente avançada, pulmão células não-pequenas: doença metastática, pulmão pequenas células e rim.

Os maiores programas de residência em oncologia clínica no Brasil estão no AC Camargo Cancer Center (18 vagas), no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (14) e no Instituto Nacional de Câncer (10). Outros centros, como o Hospital de Câncer de Barretos e o Hospital das Clínicas de Porto Alegre, também têm número amplo de vagas: 9 e 5, respectivamente. Boa parte dos demais serviços formam apenas um ou dois oncologistas anualmente. O Sudeste e o Sul concentram 85% das vagas, conforme estudo publicado na Brazilian Journal of Oncology. Não existe uma política nacional de descentralização. Pelo contrário, o Ministério da Educação afirma que a decisão de abrir uma nova vaga é exclusiva da instituição responsável.

Ao somar 6 mil pacientes oncológicos vindos de Rondônia, o Hospital de Câncer de Barretos decidiu abrir uma unidade em Porto Velho em 2012, onde dois médicos tornam-se oncologistas clínicos a cada ano. A estrutura do complexo no interior de São Paulo propiciou a iniciativa. A experiência tem sido positiva, tanto que o Hospital de Câncer da Amazônia, construído pela instituição para ampliar o atendimento na região, começou a funcionar este ano na capital rondoniense. “Ficamos muito felizes com essa expansão e por saber que muitas pessoas passarão a ter tratamento e mais perto de suas casas”, diz o Dr. Eduardo Zucca, coordenador do Departamento de Oncologia Clínica.

Lições aprendidas

“A abertura de uma residência médica tem que ser consequência de um serviço maduro, com um time experiente em outras instituições que tenham o programa”, avalia o Dr. Rui Fernando Weschenfelder, que assumiu o desafio de criar a residência em oncologia clínica no Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre. O primeiro especialista formou-se no ano passado. “É preciso construir toda a fundamentação em linha com padrões internacionais de educação, seguir a proporcionalidade de acordo com o currículo global, atender as recomendações da SBOC [Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica] e da ASCO [American Society of Clinical Oncology], ter um programa teórico rigoroso e enfatizar o aspecto multidisciplinar”, descreve. “Ninguém trata um paciente com câncer sozinho e nossos residentes estão vivendo essa realidade.” Ele conta que os futuros especialistas participam de 11 reuniões multidisciplinares semanais para discussão de casos.

Perguntado se pretendem ter mais vagas, o Dr. Rui, que é membro da SBOC, responde que, apesar do grande número de candidatos, a prioridade é manter a qualidade. “Aumentar uma vaga, por exemplo, significa ter três residentes a mais, um em cada ano do programa”, lembra.

O Dr. João Soares Nunes, também membro da SBOC que já passou por Barretos e hoje é diretor técnico do Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba, aponta que outro desafio é a heterogeneidade. “De Norte a Sul do Brasil, variam os recursos e há diferenças próprias de cada região, características epidemiológicas inclusive. Por exemplo, o câncer de colo do útero é bem mais comum no Norte do que no Sul do país”, enfatiza.

“Também há diferenças entre um centro de alta demanda referência nacional versus um hospital geral no interior com menos recursos e menor volume de pacientes, mas a qualidade da formação do especialista precisa atender parâmetros mínimos”, defende. Em 2016, o Dr. Nunes foi um dos responsáveis pela revisão do currículo global elaborado pela ASCO e pela European Society for Medical Oncology (ESMO) e depois endossado pela SBOC.

A distribuição dos oncologistas clínicos no Brasil é preocupante. Três quartos desses profissionais estão no Sudeste, enquanto as outras regiões brasileiras concentram 55% da população do país. A criação de programas de residência médica poderia ser um instrumento para equilibrar essa equação, mas não tem sido assim, conforme mostra estudo publicado este ano na Brazilian Journal of Oncology. Embora o total de vagas no país tenha passado de 75 em 2006 para 253 em 2014 – um aumento de 237% em oito anos – elas continuam concentradas no eixo São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A região Sudeste responde por 68,7% dos programas de treinamento em oncologia clínica. O Sul fica com 16,2%, enquanto o Nordeste (6%), o Norte (3,1%) e o Centro-Oeste (2,3%) têm as menores partes.

O Ministério da Educação, ao qual pertence a Comissão Nacional de Residência Médica, admite não ter nenhuma ingerência sobre a abertura de novas vagas em locais estratégicos. “A quantidade de programas de residência médica em todas as especialidades depende de pedido das instituições ofertantes das vagas. Não cabe ao MEC a decisão em aumentar um tipo de residência médica”, afirma a assessoria da pasta.

O Centro-Oeste é a região mais desabastecida de oncologistas clínicos, conforme o estudo. A proporção de novos casos de câncer por médico oncologista será de 576 em 2020, crescimento de 68,7% desde 2014. Lá havia apenas três vagas de residência em oncologia clínica em 2006 e agora são seis.

No restante do país, a proporção média será de 346. Não existe um consenso sobre o número ideal de pacientes com câncer para cada oncologista. Estudo publicado há três anos sobre o cenário da oncologia na Europa também em 2020 revela uma proporção bem menor que a brasileira em países como Áustria (77), Hungria (79), Suécia (108), Itália (114), Alemanha (146) e Portugal (175). Mas França e Reino Unido têm médias até maiores: 416 e 569, respectivamente.

Por outro lado, nos Estados Unidos, a falta de oncologistas é considerada um problema concreto. Dez anos atrás, um trabalho com base em dados da American Society of Clinical Oncology (ASCO) já projetava escassez de 3,8 mil oncologistas em 2020. A pesquisa considerou fatores como idade e tipo de vínculo com o sistema de saúde, que podem influenciar na produtividade do oncologista, assim como projeções de aposentadoria e menor carga de trabalho priorizada pelos especialistas mais jovens. Esses dados não foram avaliados nos estudos brasileiros e europeus.

Regionalização

O que os números absolutos muitas vezes não mostram são as desigualdades dentro das regiões e dos Estados. Segundo o Dr. João Soares Nunes, membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a maioria das capitais está bem servida de oncologistas, mas há carência nas cidades médias e pequenas. Fixar médicos em locais afastados dos grandes centros é um problema comum a todas as especialidades. Acontece o mesmo com a criação de programas de residência. “A residência em oncologia necessita de estrutura de alta complexidade e de tecnologia que, muitas vezes, o interior não consegue suprir”, diz.

De acordo com o oncologista, a solução passaria por uma política nacional de atenção à oncologia focada na regionalização. “É preciso criar centros de referência em raios de 200 a 300 km. As doenças raras e os casos mais complexos continuariam sendo atendidos nos centros maiores, mas conseguiríamos dar acesso ao tratamento a muitos pacientes”, afirma o Dr. Nunes. “Também é importante diminuir a necessidade de viagens e deslocamentos para expor menos os pacientes, principalmente com a cronificação da doença”, alerta.

O pembrolizumabe (Keytruda®) foi aprovado, em 20 de novembro, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento de pacientes com carcinoma urotelial, cujo sítio de localização mais comum é a bexiga, localmente avançado ou metastático. A indicação é para a segunda linha, após falha da quimioterapia à base de platina. “A disponibilização desse imunoterápico preenche uma lacuna importante porque há 30 anos não se tinha uma terapia com eficácia tão boa a ser oferecida aos pacientes nessa situação”, destaca o Dr. Volney Soares Lima, diretor da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC).

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer, ocorrem no Brasil 9,6 mil casos de câncer de bexiga ao ano, sendo 74% em homens. O número de mortes em 2013 foi de 3,6 mil, também a maioria do sexo masculino (69%). Segundo o diretor da SBOC, em torno de 20% a 30% dos pacientes chegam ao estágio metastático da doença e estariam aptos a receber o pembrolizumabe na segunda linha. O estudo que serviu de base para a decisão da Anvisa é o Keynote 045 (fase 3), publicado em março no New England Journal of Medicine e atualizado no ESMO 2017.

A aprovação no Brasil foi rápida em comparação a outros medicamentos oncológicos. O Food and Drug Administration (FDA) havia aprovado o pembrolizumabe para essa indicação em maio e a European Medicines Agency (EMA) em setembro. Os oncologistas podem prescrever o medicamento desde agora, pois ele já estava sendo comercializado no país para tratamento de câncer de pulmão e melanoma. Por ser intravenoso, o imunoterápico está automaticamente coberto pelos planos de saúde. Contudo, para os pacientes do Sistema Único de Saúde, não há perspectivas de que seja disponibilizado em curto prazo. “Como médicos, devemos sempre explicar que existe a opção de tratamento”, ressalta o Dr. Volney.

Novidade também na primeira linha

No início de outubro, a Anvisa aprovou o atezolizumabe (Tecentriq®) como opção em primeira linha de tratamento para pacientes com carcinoma urotelial inelegíveis à cisplatina. O Dr. Volney explica que esses casos representam em torno de 40% do total e estão relacionados principalmente com o comprometimento da função renal. A indicação foi baseada em um estudo fase 2 publicado em janeiro no Lancet. Neste caso, será preciso aguardar a definição do preço do medicamento pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) antes que possa ser prescrito, o que deve levar alguns meses.